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老年人生活状况与养老服务需求调查问卷
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亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是养老专业的学生，正在开展一项关于老年人生活状况与养老服务需求的社会调查。本问卷不记名、不涉及个人隐私，调查结果仅用于课堂教学与数据分析，请您根据实际情况放心填写。您的如实回答将帮助我们更好地了解和关心老年人，谢谢您的支持与配合！填表说明：请在符合您情况的选项字母前打“√”；多选题已在题后注明；部分题目请您凭感受勾选最接近的一项。
第一部分 基本情况（对应：我国老年人口特点·经济特征/区域分布/生活质量）
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄属于以下哪个区间
60—69岁
70—79岁
80—89岁
90岁及以上
*
3.
您的文化程度是
未上过学
小学
初中
高中或中专
大专及以上
*
4.
您目前长期居住在
城市
乡镇
农村
*
5.
您目前的居住情况是
独居
只与配偶同住
与子女同住
与配偶和子女同住
其他（养老机构等）
*
6.
您的主要收入来源有哪些
【多选题】
离退休金／养老金
自身劳动收入
子女或其他家庭成员供养
年轻时的积蓄
政府补贴、低保等社会救助
*
7.
您目前的月收入水平大致是
无固定收入
1000元以下
1000—3000元
3000—5000元
5000元以上
*
8.
您平时的主要支出用于哪些方面
【多选题】
日常生活（食品、衣物等）
医疗费用
旅游休闲、康养保健
资助子女、孙辈
其他
第二部分 健康状况与生活自理（对应：我国老年人口特点·健康状况、生理特征）
*
9.
您认为自己目前的健康状况总体如何
很好
较好
一般
较差
很差
*
10.
您是否患有以下慢性疾病
【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎或风湿病
胃部或消化系统疾病
血脂异常
其他
没有慢性病
*
11.
您目前的生活自理能力是
完全自理
部分方面需要他人帮助
基本不能自理
*
12.
您是否定期进行健康体检
每年都查
偶尔查
从不体检
*
13.
您的医疗支出约占您每月总支出的比例是
很低（10%以下）
较低（10%—30%）
一般（30%—50%）
较高（50%—70%）
很高（70%以上）
第三部分 心理、社交与文化适应（对应：老年人一般特征·心理/社交/文化特征）
*
14.
您日常生活中需要他人帮助的事项有哪些
【多选题】
做饭、饮食
打扫卫生、居家清洁
洗澡、穿衣等个人卫生
外出购物、出行
就医
不需要帮助
*
15.
您是否经常感到孤独
从不
偶尔
有时
经常
总是
*
16.
您参加社区活动、志愿活动或与亲友聚会的频率是
经常
有时
偶尔
从不
*
17.
您是否愿意学习新事物、使用智能手机等新科技
非常愿意
愿意
一般
不愿意
*
18.
您认为自己目前的心态如何
乐观平和
一般
容易焦虑或情绪低落
第四部分 养老服务需求（对应：养老服务需求内涵·基本生活照料/医疗保健/文化教育/经济保障/精神慰藉）
*
19.
您在以下方面是否需要照料帮助
【多选题】
饮食营养
居家清洁
个人卫生
出行就医
不需要
*
20.
您最需要哪些医疗保健服务
【多选题】
预防保健、定期健康检查
疾病诊断与治疗
康复护理
家庭医生上门
其他
*
21.
您希望参加哪些活动
【多选题】
老年教育、学习课程
文艺娱乐活动
旅游
志愿服务
兴趣小组
无所谓
*
22.
您目前最需要哪些经济方面的支持
【多选题】
生活补贴、救助
医疗费用减免
住房保障（补贴、廉租房）
提高养老金
其他
*
23.
您最需要哪些精神关怀
【多选题】
家人陪伴
亲友探访
社区关怀、志愿者服务
心理疏导
其他
*
24.
总体来看，您认为目前最迫切需要满足的养老服务需求是
基本生活照料
医疗保健
文化教育
经济保障
精神慰藉
第五部分 养老方式与发展趋势（对应：养老服务需求影响因素、发展趋势·多元化/智能化/定制化）
*
25.
您目前更倾向或正在采取的养老方式是
居家养老
社区养老
机构养老
其他
*
26.
影响您选择养老方式的主要因素有哪些
【多选题】
身体状况
经济水平
家庭结构
传统观念
社会保障体系
其他
*
27.
您是否愿意使用智能设备（如可穿戴监测、智能家居、语音助手）辅助养老
非常愿意
愿意
一般
不愿意
不了解
*
28.
您是否希望获得“个性化／定制化”的养老服务（如定制营养、康复计划等）
非常希望
希望
无所谓
不希望
*
29.
您对当前养老服务最担心或不满意的是
【多选题】
费用过高
服务不到位、质量不高
缺乏陪伴
就医不便
其他
*
30.
请您用几句话说说，您对养老服务还有哪些需求或建议
问卷到此结束，再次感谢您的支持与配合！祝您健康长寿、生活幸福！
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