膝骨关节炎功能（M2）
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膝骨关节炎功能（M2）
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*
1.姓名
*
7.病位
A.单侧
B.双侧
*
8.患侧（单侧即患病侧;双侧为疼痛更剧烈的一侧）
A.左侧
B.右侧
以下为患侧情况（相对较重的一侧）
*
1.1.患侧WOMAC疼痛评分
0=不痛，1=有点痛，2=一般痛，3=很痛，4=极度痛
不痛0分
有点痛1分
一般痛2分
很痛3分
极度痛4分
在平坦的路上行走
在平坦的路上行走
上楼梯或下楼梯
上楼梯或下楼梯
晚上睡觉时疼痛
晚上睡觉时疼痛
坐着或躺着
坐着或躺着
挺直身体站立
挺直身体站立
患侧WOMAC疼痛评分
*
1.2.患侧WOMAC僵硬评分
0=不严重，1=有点严重，2=一般严重，3=很严重，4=极度严重
不严重0分
有点严重1分
一般严重2分
很严重3分
极度严重4分
僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
患侧WOMAC僵硬评分
*
1.3.患侧WOMAC日常活动难度评分
0=不困难，1=有点困难，2=一般困难，3=很困难，4=极度困难
不困难0分
有点困难1分
一般困难2分
很困难3分
极度困难4分
下楼梯
下楼梯
上楼梯
上楼梯
由坐着站起来
由坐着站起来
站着
站着
向地面弯腰
向地面弯腰
在平坦的地面上行走
在平坦的地面上行走
进出小汽车或上下公交车
进出小汽车或上下公交车
出门购物
出门购物
穿上您的短袜或长袜
穿上您的短袜或长袜
从床上起来
从床上起来
不困难0分
有点困难1分
一般困难2分
很困难3分
极度困难4分
脱掉您的短袜或长袜
脱掉您的短袜或长袜
躺在床上
躺在床上
走出浴缸
走出浴缸
坐着的时候
坐着的时候
在马桶上蹲下或起来时
在马桶上蹲下或起来时
做繁重的家务活
做繁重的家务活
做轻松的家务活
做轻松的家务活
患侧WOMAC功能评分
患侧WOMAC总分
*
2.患侧疼痛数字评价量表NRS（0=无痛，10=最剧烈疼痛）
0
10
*
3.1患侧关节疼痛
A.关节无疼痛或疼痛消失
B.疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
C.疼痛较重，工作和休息均受到影响
D.疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
*
3.2.患侧关节肿胀
A.关节无肿胀或肿胀消失
B.关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，骨性标志仍明显
C.关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显
D.关节重度肿胀，皮肤紧，骨性标志消失
*
3.3.患侧关节畏寒
A.关节无畏寒
B.关节轻微畏寒，不需要加衣被
C.关节明显畏寒，喜按喜暖，较常人稍多加衣被
D.关节显著畏寒，喜按喜暖，明显较常人多加衣被
*
3.4.患侧关节发热
A.关节局部无发热
B.关节局部轻微发热
C.关节局部明显发热，喜凉
D.关节局部发烫
*
3.5.患侧腰膝酸软
A.无腰膝酸软
B.劳累后腰膝发酸，日常活动后偶有发生
C.日常活动后常发生腰膝酸软
D.腰酸欲折，膝软站立困难
*
3.6.患侧倦怠乏力
A.无倦怠乏力
B.肢体稍倦，可坚持轻体力工作
C.四肢乏力，勉强坚持日常活动
D.全身无力，终日不愿活动
患侧中医症状总分
*
4.PHQ-9健康问卷（过去2周出现以下症状的频率:0=没有，1=好几天，2=超过一周，3=几乎每天）
下列9个条目后有四个数字表示症状出现的频率，0=没有，1=每周1-2天有这些症状，2=超过1周时间有，3=几乎每天都有。
在过去的
2周
里，您出现以下症状的频率有多少，请根据实际情况填写量表，
在最符合您情况的数字前划“√”
0没有
1好几天
2超过一周
3几乎每天
1.做什么事情都没兴趣、没意思
1.做什么事情都没兴趣、没意思
2.感到心情低落、沮丧或绝望
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡得太多，嗜睡
3.入睡困难、睡不安稳或睡得太多，嗜睡
4.常感到很疲倦、没有活力
4.常感到很疲倦、没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.自己对自己不满，觉得自己是个失败者、或让家人失望了
6.自己对自己不满，觉得自己是个失败者、或让家人失望了
7.无法集中精力，即使阅读报纸或看电视时
7.无法集中精力，即使阅读报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到引起他人注意，或正好相反，烦躁易怒、坐立不安、到处走动
8.行动或说话速度缓慢到引起他人注意，或正好相反，烦躁易怒、坐立不安、到处走动
9.有“不如一死了之”的念头，或有伤害自己的念头
9.有“不如一死了之”的念头，或有伤害自己的念头
PHQ-9总分
以下为对侧评分（相对较轻的一侧）
*
1.1.对侧WOMAC疼痛评分
0=不痛，1=有点痛，2=一般痛，3=很痛，4=极度痛
不痛0分
有点痛1分
一般痛2分
很痛3分
极度痛4分
在平坦的路上行走
在平坦的路上行走
上楼梯或下楼梯
上楼梯或下楼梯
晚上睡觉时疼痛
晚上睡觉时疼痛
坐着或躺着
坐着或躺着
挺直身体站立
挺直身体站立
对侧WOMAC疼痛评分
*
1.2.对侧WOMAC僵硬评分
0=不严重，1=有点严重，2=一般严重，3=很严重，4=极度严重
不严重0分
有点严重1分
一般严重2分
很严重3分
极度严重4分
僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
僵硬状况在早晨刚醒来时有多严重
僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
僵硬状况在坐、卧或休息之后有多严重
对侧WOMAC僵硬评分
*
1.3.对侧WOMAC日常活动难度评分
0=不困难，1=有点困难，2=一般困难，3=很困难，4=极度困难
不困难0分
有点困难1分
一般困难2分
很困难3分
极度困难4分
下楼梯
下楼梯
上楼梯
上楼梯
由坐着站起来
由坐着站起来
站着
站着
向地面弯腰
向地面弯腰
在平坦的地面上行走
在平坦的地面上行走
进出小汽车或上下公交车
进出小汽车或上下公交车
出门购物
出门购物
穿上您的短袜或长袜
穿上您的短袜或长袜
从床上起来
从床上起来
不困难0分
有点困难1分
一般困难2分
很困难3分
极度困难4分
脱掉您的短袜或长袜
脱掉您的短袜或长袜
躺在床上
躺在床上
走出浴缸
走出浴缸
坐着的时候
坐着的时候
在马桶上蹲下或起来时
在马桶上蹲下或起来时
做繁重的家务活
做繁重的家务活
做轻松的家务活
做轻松的家务活
对侧WOMAC功能评分
对侧womac总分
*
2.对侧疼痛数字评价量表NRS（0=无痛，10=最剧烈疼痛）
0
10
*
3.1对侧关节疼痛
A.关节无疼痛或疼痛消失
B.疼痛轻，尚能忍受，或仅劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
C.疼痛较重，工作和休息均受到影响
D.疼痛严重，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
*
3.2.对侧关节肿胀
A.关节无肿胀或肿胀消失
B.关节轻度肿胀，皮肤纹理变浅，骨性标志仍明显
C.关节中度肿胀，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显
D.关节重度肿胀，皮肤紧，骨性标志消失
*
3.3对侧关节畏寒
A.关节无畏寒
B.关节轻微畏寒，不需要加衣被
C.关节明显畏寒，喜按喜暖，较常人稍多加衣被
D.关节显著畏寒，喜按喜暖，明显较常人多加衣被
*
3.4.对侧关节发热
A.关节局部无发热
B.关节局部轻微发热
C.关节局部明显发热，喜凉
D.关节局部发烫
*
3.5.对侧腰膝酸软
A.无腰膝酸软
B.劳累后腰膝发酸，日常活动后偶有发生
C.日常活动后常发生腰膝酸软
D.腰酸欲折，膝软站立困难
*
3.6.对侧倦怠乏力
A.无倦怠乏力
B.肢体稍倦，可坚持轻体力工作
C.四肢乏力，勉强坚持日常活动
D.全身无力，终日不愿活动
对侧中医症状总分
*
目前是否使用药物
无
有
*
目前使用药物及剂量
【
最少
选择1项】
外敷止痛膏药（如双氯芬酸钠凝胶、洛索洛芬钠凝胶贴膏、氟比洛芬凝胶贴膏
口服非甾体抗炎止痛药
布洛芬 每次400-600mg，每日3-4次, 需警惕胃肠道、肝肾和心血管风险
塞来昔布 每次200mg， 每日1-2次 对胃肠道刺激相对较小
依托考昔 每次60mg， 每日1次 对胃肠道刺激相对较小
美洛昔康 每次15mg， 每日2次 对胃肠道刺激相对较小
双氯芬酸缓释片 每次75-150mg， 每日1次 注意心血管风险
醋氯芬酸 每次100mg， 每日2次 注意心血管风险
对乙酰氨基酚
每次300-400mg，每日3-4次
镇痛效果弱于非甾体抗炎药，肝肾损伤风险需注意
曲马多
从小剂量开始，一般起始每次50-100mg，每日3次，每日不超过400mg
用于其他方法无效的中重度疼痛，有便秘、恶心、成瘾等风险
其他
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