心包积液患者随访

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1.
姓名:
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2.
性别
男
女
3.
年龄:岁*
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4.
联系电话:
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5.
诊断:
心包积液
心包炎
其他
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6.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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7.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
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8.
职业
在职
退休
无业/待业
农民
自由职业
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9.
月家庭人均收入
<3000元
3000-5000元
5000-8000元
>8000元
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10.
医保类型
职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
公费
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11.
居住方式
独居
配偶同住
子女/亲属同住
养老院
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12.
居住地
城市
县城
乡镇农村
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13.
有无可靠照护者
有
无
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14.
既往是否发生心包积液
首次
复发1次
复发≥2次
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15.
合并基础疾病(可多选)【多选题】
高血压
糖尿病
冠心病/心梗
慢性心衰
强制性脊柱炎
肾功能不全
甲状腺疾病
自身免疫病
恶性肿瘤
无
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16.
病程时长
<1周
1-4周
1-3月
>3月
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17.
吸烟
从不
已戒烟
每日吸烟
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18.
饮酒
不饮酒
少量偶尔
长期大量饮酒
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19.
睡眠情况
睡眠正常
轻度失眠
重度失眠
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20.
日常活动量
卧床/极少活动
轻度家务
规律散步运动
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21.
近1月有无劳累、受凉、呼吸道感染
无
有
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