站桩摩腹患者肠道清洁度调查问卷

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1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
身高（cm）
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4.
体重（kg）
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5.
文化程度
文盲
小学
中学
专科
本科及以上
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6.
吸烟
是
否
*
7.
饮酒
是
否
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8.
腹部手术史
有
无
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9.
本次就诊原因
常规检查
腹痛
腹胀
腹泻
溃疡性结肠炎
肠功能紊乱
结肠息肉个人史
胃肠道肿瘤个人史
消化道出血
不明原因贫血
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10.
您以前做过肠镜检查吗？几次
无
有
*
11.
基础病
高血压
糖尿病
无
其他
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12.
首次排便时间
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13.
总排便次数
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14.
排清水样便时间
*
15.
肠镜检查前一天选择的具体饮食
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16.
服用洗肠液的量
*
17.
服用洗肠液有无不适
无
有
*
18.
洗肠液口感如何
*
19.
您站桩摩腹部的具体时间
*
20.
摩腹的具体时长
*
21.
除了摩腹还有结合其他的运动吗
无
有
*
22.
您对本次肠道准备的满意度
非常满意
满意
较满意
不满意
非常不满意
*
23.
您觉得本次肠镜前准备的舒适度如何
非常舒适
舒适
一般
不舒适
非常不舒适
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24.
您下次还会选择站桩摩腹这种方式清肠吗
会
不会
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25.
您对肠道准备有更好的建议吗
无
有
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