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社区健康情况调查问卷
录音中...
尊敬的居民：
您好！我们是杭州师范大学公共卫生与护理学院的学生，最近我们想要了解您所在的社区的健康情况，特开展此次问卷。您的回答仅用于完成课题作业，本研究采用匿名方式，我们将严格保护您的个人信息。请您根据自身实际情况和需求如实填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄
0-18岁
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁以上
*
3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
4.
您的学历
未接受教育
小学
初中
高中/中专
大学及以上
*
5.
您的职业（无需具体）
*
6.
您的平均月收入
0-3000元
3000-6000元
6000-10000元
10000元以上
*
7.
您的吸烟情况
经常吸烟
偶尔吸烟
从不吸烟
*
8.
您的饮酒情况
经常饮酒
偶尔饮酒
从不饮酒
*
9.
您的睡眠情况
少于4小时
4-6小时
6-8小时
8-10小时
10小时以上
*
10.
您的运动情况
经常锻炼
偶尔锻炼
很少或从不锻炼
*
11.
您自觉压力情况
无压力(0)
压力很大(10)
*
12.
您自觉健康情况
身体极度不健康(0)
身体很健康(10)
*
13.
您是否有慢性病（如高血压、高血脂、糖尿病等）
无
有
*
14.
您的上一次饭吃了什么
15.
您最近是否心情不好
否
是
16.
我觉得很难让自己安静下来
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
17.
我感到口干舌燥
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
18.
我好像一点都没有感觉到任何愉快、舒畅
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
19.
我感到呼吸困难（如：气喘或透不过气来）
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
20.
我感到很难主动去开始工作
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
21.
我对事情往往做出过敏反应
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
22.
我感到颤抖（如：手抖）
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
23.
我觉得自己消耗了很多精力
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
24.
我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
25.
我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
26.
我感到忐忑不安
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
27.
我感到很难放松自己
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
28.
我感到忧郁沮丧
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
29.
我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
30.
我感到很快要崩溃了
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
31.
我对任何事情都不能产生热情
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
32.
我觉得自己不怎么配做人
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
33.
我发觉自己很容易被触怒
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
34.
即使在没有明显的体力活动时，我也感到心率不正常
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
35.
我无缘无故地感到害怕
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
36.
我感到生命毫无意义
不符合
有时符合
常常符合
总是符合
37.
您最近是否身体不舒适
是
否
38.
近来时常打不起精神，对什么事情都没有兴趣
没有
轻度
中度
偏重
严重
39.
近来常有恐慌之感，似乎有灾难要发生
没有
轻度
中度
偏重
严重
40.
后背疼，肌肉酸痛加剧
没有
轻度
中度
偏重
严重
41.
日子过得挺灰暗，常感到压抑
没有
轻度
中度
偏重
严重
42.
心跳的厉害，呼吸也不顺畅
没有
轻度
中度
偏重
严重
43.
工作、学习1小时后，就感觉身体倦怠，头脑迟钝
没有
轻度
中度
偏重
严重
44.
不想面对同学和老师，有逃避的愿望
没有
轻度
中度
偏重
严重
45.
工作、学习感受不到乐趣和成就，完全成为一种负担
没有
轻度
中度
偏重
严重
46.
睡眠质量差，且早上起床后仍感到头脑昏沉
没有
轻度
中度
偏重
严重
47.
工作、学习效率下降，上司已表示了对你的不满
没有
轻度
中度
偏重
严重
48.
食欲减退，即使符合自己胃口的饭菜，也不想吃
没有
轻度
中度
偏重
严重
49.
常感到疲惫，渴望休息，通过休息也难以恢复
没有
轻度
中度
偏重
严重
50.
体重明显减轻，早上起床后常是眼眶深陷
没有
轻度
中度
偏重
严重
51.
熟悉的任务感到困难重重，不知道什么地方有问题
没有
轻度
中度
偏重
严重
52.
不在热衷于朋友聚会，许多好朋友长时间不来往
没有
轻度
中度
偏重
严重
53.
早上起床后，有持续的头发掉落，近期经常如此
没有
轻度
中度
偏重
严重
54.
感到火气很大，一脸愤愤不平的样子
没有
轻度
中度
偏重
严重
55.
手脚总是冰凉的
没有
轻度
中度
偏重
严重
56.
昨天想好的事，今天却怎么也想不起来了
没有
轻度
中度
偏重
严重
57.
常怀疑自己的能力，不敢尝试新事物，对他人的成功，则是既羡慕又嫉妒
没有
轻度
中度
偏重
严重
58.
社会发展太快，感觉无所适从，认为落后于时代
没有
轻度
中度
偏重
严重
59.
性欲减退，暗自怀疑自己的性能力
没有
轻度
中度
偏重
严重
60.
感到孤独，满腹的心事，却找不到倾诉的对象
没有
轻度
中度
偏重
严重
61.
感到自己挺可怜，希望自己得到保护
没有
轻度
中度
偏重
严重
62.
事情一多就感到心情烦乱，有应付不了的感觉
没有
轻度
中度
偏重
严重
63.
配偶和孩子对自己不满意
没有
轻度
中度
偏重
严重
64.
生活没有激情，很少遇到使自己开心的事
没有
轻度
中度
偏重
严重
65.
容易感冒，流感一来，自己必患感冒
没有
轻度
中度
偏重
严重
66.
对城市的污染、噪声等非常敏感，渴望清净
没有
轻度
中度
偏重
严重
67.
感到事情变得很糟糕，且看不到改善的征兆
没有
轻度
中度
偏重
严重
*
68.
过去12个月内，您是否去过社区卫生服务中心（站）就诊？
是
*
否
*
69.
您通常选择的就医机构是（可多选）
【多选题】
社区卫生服务中心/站
区级医院（如浙医一院钱塘院区）
市级医院
省级医院
药店自行购药
网络就诊
其他
*
*
70.
过去12个月内，您是否有过“生病但没去看医生”的情况
是
*
否
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