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小学生心理健康评定量表（家长填写）
录音中...
尊敬的家长，为了解您孩子的心理健康状况，增进他们的心理素质，促进其全面发展，便于您和老师及早帮助孩子解决心理健康问题，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目,然后根据您对孩子的日常观察、了解情况,在答案纸的相应题号里面,按照“经常”、“偶尔"、“没有”三个等级选择, 填完请检查有没有漏题,谢谢！
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孩子姓名
*
年龄
*
性别
男
女
请家长客观答题，真实反应孩子的情况，谢谢配合！
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A1.不能正确认识字母或拼读音节
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A2.不能正确辨认汉字。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A3.不懂得数的大小和序列关系。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A4.计算困难。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A5.绘画时定位不准，涂色不符合规范。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A6.图画作品中有前后、左右位置颠倒的现象。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A7.一提学习就心烦意乱。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A9.不能按时交作业或作业质量差。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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A10.考试不及格。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B11.遇到一点小事也担忧。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B12.心神不定，坐立不安。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B13.食欲不振，心慌气促。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B14.头痛，失眠，汗多，尿频。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B15.害怕上学，多方逃避。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B16.不敢独自出家门。
经常
偶尔
没有
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B17.一人独处时恐慌害怕。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
B18.无缘无故地闷闷不乐。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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B19.精力下降，活动减少。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
B20.受到重大刺激不激动、不流泪。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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C21.心胸窄，猜疑。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C22.依赖他人。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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C23.妒忌他人。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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C24.胆怯，害羞。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C25.自卑，自责。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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C26.遇事犹豫不决。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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C27.固执，任性。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C28.容易发火。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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C29.孤僻，不合群。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
C30.与人对立。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D31.交新朋友困难。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D32.在集体合场适应困难。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D33.自我中心，不遵守集体规则。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D34.不能融洽地与同学相处。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D35.与教师或家长发生冲突。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D36.被别人误解后耿耿于怀。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D37.不能和常人一样与异性交往。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D38.受到挫折后反应过分强烈或压抑。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
D39.容易闯祸。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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D40.面对新环境(迁居、转学等)适应困难。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E41.骂人。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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E42.搞恶作剧。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E43.起哄，无理取闹。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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E44.打架斗殴。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E45.故意破坏。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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E46.考试作弊。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E47.说谎。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
E48.偷窃。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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E49.逃学。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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E50.离家出走。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F51.习惯性眨眼。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F52.习惯性皱眉或皱额。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
F53.习惯性努嘴或嗅鼻。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F54.习惯性点头或摇头。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F55.习惯性吞咽或打扼。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F56.习惯性咳漱。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F57.习惯性耸肩。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F58.吮吸手指、嘴嚼衣服或其他物品。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F59.咬指甲。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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F60.吸烟或饮酒。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G61.反复数课本或其他图书上人物的数目。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G62.反复检查作业是否做对了。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G63.睡觉前反复检查个人的衣服鞋袜是否放整齐了。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G64.一天洗手十几次，每次持续十几分钟。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G65.注意力不集中，做事有头无尾。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G66.上课时小动作多，干扰他人。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G67.不分场合，特别好动。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G68.做作业时边做边玩。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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G69.好冲动，行动鲁莽。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
G70.不知危险，好伤人或自伤。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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H71.尿床。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H72.口吃。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H73.入睡困难。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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H74.好沉默不语，甚至长时间一言不发。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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H75.睡觉不稳，好讲梦话。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H76.睡觉时好磨牙。
A.经常
B.偶尔
C.没有
*
H77.睡觉时突然哭喊、惊叫。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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H78.睡觉时突然起床活动，醒后对此无记忆。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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H79.厌食、限食或拒食。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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H80.身体无病却反复呕吐。
A.经常
B.偶尔
C.没有
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