2026年全省中途失聪者自助互助康复服务培训班报名表

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请确认您是否符合本次报名的基本条件

	是	否
具有山东省户籍且年龄在18-60岁的持证听力残疾人
具有山东省户籍且年龄在18-60岁的持证听力残疾人
以口语为主要交流方式
以口语为主要交流方式
具备基本生活自理能力
具备基本生活自理能力
无传染病史及严重高血压、糖尿病等并发症
无传染病史及严重高血压、糖尿病等并发症
佩戴的听辅设备（助听器或人工耳蜗）已调试至较适或最适状态
佩戴的听辅设备（助听器或人工耳蜗）已调试至较适或最适状态
有明确的康复意愿和能力重建需求
有明确的康复意愿和能力重建需求
可保证完整参加本期训练营的培训课程，不中途请假、旷课
可保证完整参加本期训练营的培训课程，不中途请假、旷课

姓名：

性别

男

女

年龄:

民族:

联系方式：

本人联系电话

紧急联系人电话

居住地:

残疾人证号:

失聪时年龄:

最高学历：

就学就业情况：

学生

就业

待业

退休

目前使用的听辅设备（可多选）：【多选题】

助听器

人工耳蜗