冠心病患者自我管理行为现状问卷调查

本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，请您放心填写。请根据您自己的实际情况，在符合您实际情况的一栏打"√"，谢谢!
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
≤45岁
45~60岁
60岁以上
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3.
患病时间
＜6个月
6~12个月
＞12个月
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4.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
专科及以上
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5.
家庭人均月收入（元）
＜2000元
2000~4000元
≥4000
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6.
婚姻状态
已婚
未婚
离异
丧偶
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7.
工作性质
在职
退休
失业/待业
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8.
医疗保险方式
自费
居民医保
职工医保
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9.
吸烟史
有
无
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10.
饮酒史
有
无
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11.
家族史
有
无
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12.
高血压病
有
无
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13.
糖尿病
有
无
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14.
高脂血症
有
无
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15.
合并高血压和糖尿病
有
无
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16.
用药数量
1~2
3~4
≥5
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17.
运动时长（周）
从不
＜1h
1～3h
＞3h
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18.
睡眠时长（天）
＜6h
6～8h
＞8h
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19.
能够做到不暴饮暴食，坚持清淡、低盐饮食（每日钠盐＜5g）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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20.
每天吃一定量优质蛋白（如禽类，鱼类，瘦肉）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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21.
经常选用低脂，低油、低胆固醇的食物（少吃油炸食品，烹饪时尽量选用植物油，避免动物油等）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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22.
每天多吃些新鲜蔬菜和水果
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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23.
会控制进食糖类或含糖食物（尤其单糖），如巧克力、奶油等
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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24.
戒烟限酒（限制白酒/高度酒）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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25.
会定期测量血压（如为糖尿病，则会测血糖）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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26.
定期复诊、检查
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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27.
会坚持医嘱按时按量服药（包括高血压，高血糖的药）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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28.
当心绞痛发作时，会观察心绞痛发作时的情况（比如频率、严重程度、持续时间）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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29.
当疾病发生时会及时找医生处理
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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30.
当急性发作时能采取正确的自我处理方法
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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31.
能做到随身携带并家中备有急救药物
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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32.
能够了解自己所服药物的常见不良反应
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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33.
坚持规律生活
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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34.
会坚持每天做适量的运动（比如慢跑，散步，太极拳）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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35.
能够根据身体情况调整工作（包括家务）、活动和休息时间
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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36.
在业余时间会去参加社区活动或其他娱乐活动
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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37.
能够自己调节心理状态（焦虑，抑郁等）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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38.
有自己的生活目标和行动计划（主要是针对疾病）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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39.
会通过各种途径获得冠心病相关知识（如报纸、网络等）
完全没有做到很少做到有时做到经常做到完全做到
分值
分值
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