老年人智慧养老服务需求的调查问卷

调查员姓名

第一部分：基本情况

请选择被调查省份城市与地区:



请问您的年龄? （周岁）

您的性别：

男

女

您的户口类别是?

城镇户口

农村户口

12.

您的医疗保险类型是?

职工基本医疗保险

城乡居民医疗保险

无任何医疗保险

其他

13.

欧洲五维健康量表: 请您根据自己的实际情况进行勾选

（欧洲五维健康量表（EQ-5D量表）是一套测量健康状态的标准化量表，由欧洲生命质量学会开发，旨在描述和评价各个疾病领域病人的健康状态，同时也常被用于普通人群健康的研究中。）

	没有困难	轻度困难	中等困难	严重困难	极度困难
行动能力
行动能力
自我照顾
自我照顾
日常活动
日常活动
疼痛或不舒服
疼痛或不舒服
焦虑或沮丧
焦虑或沮丧

15.

您倾向于选择哪种养老方式?

居家养老

社区养老

机构养老

其他

16.

您目前的婚姻状态是?

从未结婚

已婚

离婚

丧偶

19.

您有几个孩子?

无

1个

2个

3个及以上

第二部分：智慧养老认知调查

智慧养老服务是以物联网、大数据、人工智能、区块链等基础技术为载体，以智慧社区智慧城市、智慧社会等社会基础设施为依托，以第三方专业服务组织介入服务为保障，在整合老年人群体养老服务资源的前提下，形成的资源数据互联互通、资源统一调度的新型养老服务模式?。目前，国家正在推广的智慧健康养老服务包含生活照护、居家健康养老、慢性病管理、个性化健康管理、互联网健康咨询、养老机构信息化等:产品包含智能手环、智能血压计、智能血糖仪、智能床、智能定位卡、生命体征检测仪、智能健康服务机器人等。

25.

您认为下列哪些是智慧养老项目?（多选）【多选题】

健康监护系统

智能设备的人脸识别技术

老年电子产品的语音识别与控制

辅助老人脱衣装置

老人行迹跟踪与救援系统

养老服务平台信息安全防护与智能控制

26.

您是否需要智慧养老服务?

是

否

第三部分：智慧养老服务需求调查

27.

您的养老方式是：

A. 居家养老

B. 社区养老

C. 机构养老

28.

请您根据自身养老方式与智慧养老服务需求进行勾选

	不需要	比较不需要	一般	比较需要	需要
日间托管
日间托管
小时托管
小时托管
电话转介/电话巡视
电话转介/电话巡视
智能呼叫设备(如“一键呼”)
智能呼叫设备(如“一键呼”)
紧急上门服务
紧急上门服务
老年营养餐（老年食堂）
老年营养餐（老年食堂）
代取餐服务
代取餐服务
上门做饭
上门做饭
老年大学
老年大学
老年社团
老年社团

	不需要	比较不需要	一般	比较需要	需要
心理疏导
心理疏导
关怀和生活陪伴
关怀和生活陪伴
健康档案
健康档案
健康监测
健康监测
健康咨询
健康咨询
中医保健
中医保健
理发服务
理发服务
助浴服务
助浴服务
家政保洁
家政保洁
陪同就医/陪同出行
陪同就医/陪同出行
家具家电清洗维修
家具家电清洗维修

29.

您是否使用过智慧养老服务（包含智慧养老产品）?

是

否

30.

使用感受如何?（如对日常生活的帮助、服务利用的方便程度、生活质量的提高程度、支付能力承受度等，请用文字简要说明）

31.

您对智慧养老服务有什么期望与建议?（如政策、服务项目、服务内容、产品设置等，请用文字简要说明）