心理测量

姓名

您的性别：

男

女

年龄

身高（cm)

体重(kg)

职业状况

学生

工作

婚姻状况

未婚

已婚

现居住地

城镇

农村

10.

吸烟史

不吸烟

吸烟，且现在还在吸烟

11.

饮酒史

不喝

偶尔喝

经常喝

12.

家庭教养方式

权威型

忽视型

溺爱型

民主型

13.

首次发病年龄

14.

此次调查是

首次发病

再次发病

15.

本次发病至今有多长时间(月)

16.

家族史

阴

阳

具体为

17.

……

	无	轻度	中度	重度	极重度
1.抑郁情绪
1.抑郁情绪
2.有罪感
2.有罪感
3.自杀
3.自杀
4.入睡困难
4.入睡困难
5.睡眠不深
5.睡眠不深
6.早醒
6.早醒
7.工作和兴趣
7.工作和兴趣
8.迟缓
8.迟缓
9.激越
9.激越
10.精神性焦虑
10.精神性焦虑

	无	轻度	中度	重度	极重度
11.躯体性焦虑
11.躯体性焦虑
12.胃肠道症状
12.胃肠道症状
13.全身症状
13.全身症状
14.性症状
14.性症状
15.疑病
15.疑病
16.体重减轻
16.体重减轻
17.自知力
17.自知力
18.日夜变化
18.日夜变化
19.人格解体或现实解体
19.人格解体或现实解体
20.偏执症状
20.偏执症状
21.强迫症状
21.强迫症状
22.能力减退感
22.能力减退感
23.绝望感
23.绝望感
24.自卑感
24.自卑感

18.

标题

	无症状	轻微	中等	较重	严重
1.焦虑心境
1.焦虑心境
2.紧张
2.紧张
3.害怕
3.害怕
4.失眠
4.失眠
5.记忆或注意障碍
5.记忆或注意障碍
6.抑郁心境
6.抑郁心境
7.躯体性焦虑:肌肉系统
7.躯体性焦虑:肌肉系统
8.躯体性焦虑：感觉系统
8.躯体性焦虑：感觉系统
9.心血管系统症状
9.心血管系统症状
10.呼吸系统症状
10.呼吸系统症状
11.胃肠道症状
11.胃肠道症状
12.生殖泌尿系统症状
12.生殖泌尿系统症状
13.植物神经症状
13.植物神经症状
14.会谈时行为表现
14.会谈时行为表现

19.

请仔细思考，回答下列每个条目时，请列举两件使您感到愉快的事情/经历。即使最近您无法活动/经历中体验到快乐，也请回忆您曾经最喜欢或让您感到最快乐的活动/经历，并请回答目前他们对您还适用多少。请在框中选出最能代表您目前感受的描述。

	无	偶尔	有时	常常	总是
（兴趣爱好方面）
（兴趣爱好方面）
1.我喜欢享受这些事情
1.我喜欢享受这些事情
2.我愿意花时间去做这些事情
2.我愿意花时间去做这些事情
3.我想去做这些事情
3.我想去做这些事情
4.这些事情让我感兴趣
4.这些事情让我感兴趣
（食物饮料方面）
（食物饮料方面）
1.我会努力得到/制作这些食物/饮料
1.我会努力得到/制作这些食物/饮料
2.我喜欢这些食物/饮料
2.我喜欢这些食物/饮料
3.我想要拥有这些食物/饮料
3.我想要拥有这些食物/饮料
4.我会尽量多吃这些食物
4.我会尽量多吃这些食物

	无	偶尔	有时	常常	总是
（社交活动方面）
（社交活动方面）
1.花时间做这些事情能让我感到快乐
1.花时间做这些事情能让我感到快乐
2.我乐意和他人做这些事情
2.我乐意和他人做这些事情
3.我愿意来筹划这些事情
3.我愿意来筹划这些事情
4.我将积极参加这些社会活动
4.我将积极参加这些社会活动
（感官体验方面）
（感官体验方面）
1.我愿意积极寻求这些体验
1.我愿意积极寻求这些体验
2.想到这些体验能让我感到兴奋
2.想到这些体验能让我感到兴奋
3.如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻
3.如果我将经历这些体验，我会细细品味每一刻
4.我想拥有这些体验
4.我想拥有这些体验
5.我将努力花时间去拥有这些体验
5.我将努力花时间去拥有这些体验

20.

近期的感觉如何?回答"是"或"否"

	是	否
1.您需要的睡眠比平时少
1.您需要的睡眠比平时少
2.你感觉比平常更有精力和活力增多
2.你感觉比平常更有精力和活力增多
3.比平时更自信
3.比平时更自信
4.更加喜欢工作
4.更加喜欢工作
5.您社交活动增多（打电话比平时多，外出比平时多）
5.您社交活动增多（打电话比平时多，外出比平时多）
6.你想去旅行，而且旅行确实比平常多
6.你想去旅行，而且旅行确实比平常多
7.您开车比平时快，或您开车不顾危险
7.您开车比平时快，或您开车不顾危险
8.您花钱比平时多，或花了太多钱
8.您花钱比平时多，或花了太多钱
9.在日常生活中，您比平常更冒险
9.在日常生活中，您比平常更冒险
10.您活动量增多，如体育活动
10.您活动量增多，如体育活动

	是	否
11.您有更多的打算，或计划更多的行动
11.您有更多的打算，或计划更多的行动
12.您有更多的点子或更有创造力
12.您有更多的点子或更有创造力
13.您变得不害羞，不胆怯
13.您变得不害羞，不胆怯
14.您会穿颜色更鲜艳的衣服，或打扮得更时髦
14.您会穿颜色更鲜艳的衣服，或打扮得更时髦
15.您想和更多的人接触，或的确接触了更多的人
15.您想和更多的人接触，或的确接触了更多的人
16.您对“性”更感兴趣，或性欲望增强
16.您对“性”更感兴趣，或性欲望增强
17.你更喜欢找异性聊天，或性活动比平时多
17.你更喜欢找异性聊天，或性活动比平时多
18.您比平时健谈
18.您比平时健谈
19.您思维更加敏捷
19.您思维更加敏捷
20.您讲话会开更多的玩笑，或讲话更多的双关语
20.您讲话会开更多的玩笑，或讲话更多的双关语

	是	否
21.您比平时更容易分心
21.您比平时更容易分心
22.您会更多的尝试各种新事物
22.您会更多的尝试各种新事物
23.您的思维经常会从一个话题跳到另一个话题
23.您的思维经常会从一个话题跳到另一个话题
24.您想做事情比平时快，滚觉更顺手
24.您想做事情比平时快，滚觉更顺手
25.您更加没有耐心，或更容易生气
25.您更加没有耐心，或更容易生气
26.您令别人疲惫不堪，或更容易对别人发怒
26.您令别人疲惫不堪，或更容易对别人发怒
27.您与他人的争吵增多
27.您与他人的争吵增多
28.您的情绪变得更高涨，更乐观
28.您的情绪变得更高涨，更乐观
29.您喝咖啡比平时多
29.您喝咖啡比平时多
30.您抽烟比平时多
30.您抽烟比平时多
31.您比平时服用更多的药物（镇静剂，抗焦虑剂，兴奋剂等）
31.您比平时服用更多的药物（镇静剂，抗焦虑剂，兴奋剂等）