留守儿童心理健康状况调查

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1.您的性别：
男
女
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2.您的年龄：
16-20岁
20岁以上
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3.您童年是否为留守儿童：
是
不是
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7.与谁共同生活？（可多选）【多选题】
祖父母/外祖父母
其他亲戚
独自居住
寄宿学校
父母
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8.家庭成员间沟通频率：
每天
每周几次
每月几次
很少沟通
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9.平时情绪状态：
经常开心
偶尔焦虑/悲伤
容易发脾气
长期沉默寡言
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10.是否主动表达心事？
总是愿意
偶尔愿意
很少愿意
完全不愿意
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11.与同学关系：
相处融洽
偶尔矛盾
被孤立
无朋友
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12.是否有以下行为？（可多选）【多选题】
沉迷电子产品
逃学/厌学
暴力倾向
自我封闭
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13.学习状态：
成绩优异
中等水平
成绩下滑
放弃学业
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14.作业完成情况：
独立完成
需要督促
抄袭应付
不完成
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15.日常活动：
自由活动
固定作息
无人管教
参与课外班
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16.最需要哪些帮助？（可多选）【多选题】
心理辅导
学业辅导
物质支持
社交陪伴
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17.您认为家庭能提供的支持是：
更多陪伴
改善沟通
经济援助
其他（请填写）
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18.您希望学校或社会提供哪些帮助？（可多选）【多选题】
定期心理课程
家校沟通平台
公益活动
其他（请填写）
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19.您是否愿意参与留守儿童关爱活动？
非常愿意
视情况而定
不愿意
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20.您对留守儿童的现状有何建议或感受？
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