一（6）家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长： 
       我是一年级（6）的班主任穆老师。为了更好的了解学生，特做本次问卷调查。敬请各位家长认真填写。感谢您的配合!
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1.
您孩子的姓名
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2.
你的孩子的性别
男
女
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3.
现在居住的家庭地址
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4.
父亲姓名
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5.
父亲手机号码
6.
工作单位
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7.
母亲姓名
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8.
母亲手机号码
9.
工作单位
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10.
家庭类型【最多选择5项】
普通双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
独生子女
留守儿童
烈士子女
建档立卡脱贫户
低保户
突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）
孤儿
残疾学生
残疾人子女
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11.
孩子的生活、教育主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
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12.
学生健康及身体情况（是否有需要注意的事项，是否有特殊病史如对什么过敏或者不能剧烈运动）？
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13.
家长是否愿意担任家委？
是
否
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