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慢性心力衰竭患者自我管理水平调查问卷
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亲爱的参与者:
您好！
感谢您参加本次问卷调查！本调查旨在了解心力衰竭患者的自我管理水平，以方便我们进行个性化护理和有针对性地健康指导，帮助您改善身体状况。问卷采用不记名方式，您提供的所有资料只用于本次研究，请如实填写。非常感谢您对我们工作的支持！以下是关于心力衰竭疾病的自我管理方式，请根据自己的实际情况进行选择。
第一部分 患者一般资料问卷
一、人口学特征：
*
1.年龄:
60～69岁
70～79岁
80～89岁
≥90岁
*
2.性别:
男
女
*
3.文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.职业状况：
在职
退休
务农
失业
其他
*
二、疾病临床特征：
*
1.病程时长：
＜1年
1～3年（含3年）
4～5年（含5年）
6～10年（含10年）
＞10年
*
2.近一年内因慢性心力衰竭加重再入院次数：
0次
1次
2次
3次及以上
*
3.是否接受过慢性心力衰竭相关健康教育：
是
否
第二部分 心力衰竭自我管理量表
1分表示“从不”、2分表示“有时”、3分表示“经常”、4分表示“总是”、总分为80分。
*
1.遵医嘱按时按量服药
1
4
1
2
3
4
*
2.服药前主动询问或了解药物的作用
1
4
1
2
3
4
*
3.服用药物（地高辛、受体阻滞剂、利尿剂、抗凝药）时，注意观察不良反应
1
4
1
2
3
4
*
4.病情变化时，在医生的指导下调节药物
1
4
1
2
3
4
*
5.用药期间定期门诊随访
1
4
1
2
3
4
*
6.减少盐摄入或避免高纳食物的摄入（如腌制品、罐装食物等）
1
4
1
2
3
4
*
7.减少或避免高脂、高胆固醇的食物摄入
1
4
1
2
3
4
*
8.避免饱食
1
4
1
2
3
4
*
9.每天进行适量的锻炼或活动（如散步、打太极等，每天20min~30min）
1
4
1
2
3
4
*
10.根据自觉症状(如疲乏、活动后胸闷、出汗等)及调整休息和活动计划
1
4
1
2
3
4
*
11.适应心衰状态下的生活
1
4
1
2
3
4
*
12.当心衰症状加重时，自我调整，避免过度紧张和焦虑
1
4
1
2
3
4
*
13.当病情稳定时，恢复或维持一定的社交活动
1
4
1
2
3
4
*
14.避免摄入过多的水分
1
4
1
2
3
4
*
15.当出现症状时(如胸闷气短、水肿、食欲下降、疲乏加重、夜间不能平卧等)，会识别其是否与心力衰竭有关
1
4
1
2
3
4
*
16.自我监测——称体重
1
4
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2
3
4
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17.自我监测——记录尿量
1
4
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3
4
*
18.自我监测——检查面部或踝部有无水肿
1
4
1
2
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4
*
19.自我监测过程中发现异常情况(呼吸困难和/或体液潴留)，会采取的措施有——自我对症处理:服用药物(如利尿剂、硝酸酯类、麝香保心丸等)或吸氧等
1
4
1
2
3
4
*
20.自我监测过程中发现异常情况(呼吸困难和/或体液潴留)，会采取的措施有——电话咨询医师
1
4
1
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