儿童生长发育与健康基础评估表（ASD专项）

各位家长您好，我们要更好地帮助孩子，首先需要听懂身体的“语言”。这份问卷旨在了解宝贝的基础生理健康状况，以便我们从健康管理的角度提供支持。请您根据孩子近3个月的情况如实勾选。
第一部分基础信息与核心诉求
1.
孩子的性别是 ，出生日期是 年 月。*
*
2.
在孩子目前的健康养育中，您最困扰的一个问题是
第二部分：肠道与消化健康
*
3.
孩子是否经常便秘（排便费力、羊屎蛋、2天以上一次）
是
否
*
4.
孩子是否经常腹泻，或大便不成形、有酸臭味
是
否
*
5.
孩子是否有口臭，或舌苔厚腻、地图舌
是
否
*
6.
孩子是否经常有胀气表现（如肚子鼓鼓的、频繁放屁）
是
否
*
7.
孩子是否有严重的挑食/偏食习惯（如只吃特定颜色/口感的食物）
是
否
*
8.
孩子是否极度抗拒吃蔬菜或水果
是
否
*
9.
孩子是否特别渴望吃甜食、面食或乳制品
是
否
*
10.
您目前是否给孩子执行过“禁食疗法”（如无麸质无酪蛋白/GFCF饮食）
是
否
第三部分：睡眠与神经系统
*
11.
孩子是否入睡困难（躺下后超过30分钟仍无法入睡）
是
否
*
12.
孩子是否有夜醒习惯（半夜醒来玩耍或哭闹）
是
否
*
13.
孩子是否有磨牙或睡觉流口水的情况
是
否
*
14.
孩子是否经常表现出多动、坐立不安，难以维持安静
是
否
*
15.
孩子是否经常出现无明显诱因的情绪崩溃、尖叫或攻击行为
是
否
*
16.
孩子是否有“踮脚尖”走路的习惯
是
否
*
17.
孩子是否有特定且频繁的刻板行为（如转圈、摇手、排列物品）
是
否
*
18.
孩子是否对声音、光线或触觉过分敏感（捂耳朵、抗拒被触摸）
是
否
第四部分：免疫与过敏体质
*
19.
孩子是否有确诊的食物过敏或慢性食物不耐受
是
否
*
20.
孩子是否患有湿疹、特应性皮炎或皮肤经常干燥瘙痒
是
否
*
21.
孩子眼圈周围是否发黑（主要指黑眼圈/过敏性黑眼圈）
是
否
*
22.
孩子是否经常感冒、发烧，或生病后恢复较慢
是
否
*
23.
孩子是否经常有鼻炎、鼻塞或张口呼吸
是
否
*
24.
在孩子3岁以前，是否频繁使用过抗生素
是
否
第五部分：病史与现状
*
25.
孩子是否有癫痫发作史或脑电图异常
是
否
*
26.
孩子目前是否正在服用精神类/情绪控制类药物
是
否
*
27.
孩子目前是否正在补充营养补剂（如益生菌、鱼油、维生素等）
是
否
*
28.
孩子是否比较瘦小，或身高体重明显低于同龄人
是
否
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