肿瘤风险评估量表

评估日期：

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男

女

年龄

门诊号 / 病历号

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地址：

10.

年龄

年龄≤44 岁

年龄 45-59 岁

年龄≥60 岁

11.

体质指数（BMI）

＜24.0 kg/m²

BMI = 体重（kg）/ 身高（m）²

24.0-27.9 kg/m²

≥28.0 kg/m²

12.

生活饮食习惯

生活饮食习惯无吸烟、饮酒史，饮食清淡，每日果蔬摄入≥500g

被动吸烟 / 偶尔饮酒（每月≤1 次），偶尔吃烫食、腌制食品（每月≤3 次）

主动吸烟（≥1 支 / 天，累计≥6 个月）、每周饮酒≥3 次，常吃烫食、重盐（每日盐摄入≥6g）、腌制食品（每周≥3 次），以红肉 / 加工肉为主

13.

家族遗传史

无一级亲属恶性肿瘤病史

一级亲属：父母、子女、兄弟姐妹

1 位一级亲属患癌（≥60 岁确诊）

≥2 位一级亲属患癌，或 1 位＜60 岁确诊

14.

健康史与感染史

无慢性病史，无 Hp、HBV、HCV、HPV 感染

有高血压、糖尿病等基础病，无上述感染史

有慢性肝炎、萎缩性胃炎、结直肠腺瘤史、乳腺不典型增生等病变，上述1种感染

有慢性肝炎、萎缩性胃炎、结直肠腺瘤史、乳腺不典型增生等病变，或≥2 种上述感染

15.

职业与环境暴露

无有害物质接触史，居住环境良好

长期接触石棉、煤尘、苯、放射线（≥1 年），或近 2 年新装修居所（通风＜3 个月入住）

16.

特异性症状

无持续不适症状

有不明原因体重显著下降（＞5%）、持续发热（≥2 周）、进行性加重的疲劳、不明原因疼痛、异常出血或分泌物、可触及肿块、皮肤改变（新发黑痣变化）、持续性声音嘶哑或咳嗽（≥2 周）、吞咽困难、排便习惯改变、乳头溢液等症状（≥1 项）