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青少年吸烟调查问卷
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为了解更多的学生对吸烟的看法，建设美好卫生校园，现对青少年吸烟进行调查，希望得到你的支持和配合。请您根据自己对吸烟的看法填写问卷，本次调查不需要署名，我们会对您所填写的内容严格保密。
*
1.
你的性别
男
女
*
2.
你的年龄
请选择
12岁及以下
13岁
14岁
15岁
16岁
17岁
18岁及以上
*
3.
你目前的教育阶段
小学
初中
高中
中职/技校
大学及以上
*
4.
你是否尝试过吸烟（即使只吸过一口）
是
否
*
5.
你第一次吸烟时的年龄
从未吸过烟
10岁及以下
11-12岁
13-14岁
15-16岁
17-18岁
18岁以上
*
6.
你目前是否吸烟
从不吸烟
偶尔吸烟（每月少于1次）
有时吸烟（每月1-3次）
经常吸烟（每周1-3次）
频繁吸烟（每周4次及以上）
*
7.
你平均每周吸烟的数量大约是多少
1-5支
6-10支
11-20支
21-30支
31支及以上
*
8.
你通常从哪些渠道获得香烟
【多选题】
自己购买
朋友赠送
家人提供
商店/便利店购买
网络购买
其他渠道
*
9.
你认为购买香烟的难易程度
非常容易
比较容易
一般
比较困难
非常困难
*
10.
你开始吸烟的主要原因有哪些
【多选题】
好奇尝试
朋友影响
家人影响
缓解压力
模仿他人
觉得吸烟很帅
其他原因
*
11.
你对吸烟相关危害的认知程度
非常不清楚
不太清楚
一般
比较清楚
非常清楚
吸烟会导致肺癌
吸烟会导致肺癌
吸烟会导致心脏病
吸烟会导致心脏病
吸烟会影响呼吸系统
吸烟会影响呼吸系统
吸烟会影响生育能力
吸烟会影响生育能力
二手烟对他人健康有害
二手烟对他人健康有害
*
12.
你周围是否有家人吸烟
父母均吸烟
父亲吸烟
母亲吸烟
其他家人吸烟
没有家人吸烟
*
13.
你周围是否有朋友吸烟
大多数朋友吸烟
部分朋友吸烟
少数朋友吸烟
没有朋友吸烟
*
14.
你所在的学校是否有关于禁止吸烟的规定
【多选题】
有明确的校内禁止吸烟规定
有教师宣传吸烟危害
有相关的控烟教育课程
学校内有禁止吸烟标识
学校没有相关规定
*
15.
你是否见过有人在学校内吸烟
经常见到
偶尔见到
很少见到
从未见过
*
16.
你对吸烟行为的看法
非常不赞同
不太赞同
中立
比较赞同
非常赞同
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