病人治疗/检查前健康评估问卷（沈丽娟制）

尊敬的患者：
您好！为了确保您在治疗或检查前能够获得最合适的医疗服务，并保障您的安全与健康，我们特制定了此份详细的调查问卷。请您根据自身的实际情况认真填写以下问题，您的信息将有助于我们更好地了解您的健康状况，并为即将进行的治疗或检查提供重要的参考。本问卷已通过XX医院伦理委员会审批（批件号：XXXX）。您提供的所有信息将严格保密，仅用于学术研究，不会影响您的正常诊疗。您有权拒绝填写或随时退出，无需任何理由。
                                                                                                                                                                 主治医生沈丽娟
                                                                                                                                                                  2024年6月30日
基本信息
1.姓名: 职业:*
请在此输入说明文字
*
2.年龄范围:
18岁以下
18-30岁
31-50岁
51-70岁
70岁以上
*
3.性别:
男
女
*
4.联系方式:
二.健康状况
*
5.您此次前来是为了治疗或检查哪方面的疾病或症状?（请简要描述） （从1到100）
*
6.您是否患有以下慢性疾病?【多选题】
心脏病
高血压
糖尿病
呼吸系统疾病
消化系统疾病
其他（请指定）:
*
7.您是否有过敏史?
是
否
*
8.若有过敏史，请描述过敏物质和反应情况：
*
9.您是否正在服用任何药物?
是
否
三、生活习惯
*
11.您是否经常进行体育锻炼?
每天
每周几次
偶尔
从不
*
12.您是否有吸烟、饮酒习惯?
从不经常偶尔已戒
吸烟
吸烟
饮酒
饮酒
四、治疗/检查准备
*
13.您是通过什么途径了解到即将进行的治疗或检查的?【多选题】
医生推荐
朋友/家人介绍
网络搜索
其他（请指定）:
五、心理状况
*
14.您是否希望在治疗/检查前获得心理支持或咨询服务?
是
否
六、其他
*
15.您所在的省市区:
*
16.您对我们的调研方式的满意程度:
*
请选择省份城市与地区:
*
16.您对我们的调研方式的满意程度:
问卷星提供技术支持
举报