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踝关节外侧韧带损伤术前及术后康复调查问卷
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1. 本问卷用于评估踝关节外侧韧带损伤患者术前病情状态、术后康复效果、生活质量及诊疗满意度，仅供临床诊疗、康复指导及医学研究使用，所有信息严格保密。 2. 问卷分为术前调查和术后随访调查两个模块，患者根据自身对应阶段真实情况如实填写。 3. 选择题若无特殊说明，均为单项选择；主观题可根据自身实际情况详细描述。 4. 评分类题目请严格按照评分标准打分，确保数据真实有效。
*
1.
患者基本信息
姓名
姓名
年龄（岁）
年龄（岁）
住院号/门诊号
住院号/门诊号
受伤时间
受伤时间
手术时间
手术时间
职业
职业
*
2.
性别
男
女
*
3.
受伤侧别
左侧
右侧
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
第一部分 术前调查问卷
一、损伤基本情况
*
5.
损伤原因
运动扭伤（篮球、足球、跑步等）
日常走路崴伤
高处坠落伤
车祸外伤
其他
*
6.
损伤原因其他
*
7.
损伤类型
单纯外侧韧带拉伤
外侧韧带部分撕裂
外侧韧带完全断裂
韧带断裂合并撕脱骨折
韧带断裂合并关节脱位
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8.
既往踝关节损伤史
无
1次
2次及以上
*
9.
最近一次受伤时间
*
10.
受伤至术前是否接受过保守治疗
是（制动、冰敷、药物、理疗等）
否
*
11.
保守治疗时长
*
12.
保守治疗效果
无改善
轻微改善
明显改善后复发
二、疼痛症状评估（VAS视觉模拟评分，0-10分）
评分标准：0分=无痛；1-3分=轻微疼痛，不影响生活；4-6分=中度疼痛，影响日常活动；7-9分=重度疼痛，无法正常活动；10分=剧烈剧痛
*
13.
静息状态下疼痛评分（分）
*
14.
行走活动后疼痛评分（分）
*
15.
夜间睡眠时疼痛评分（分）
三、踝关节功能状态
*
16.
踝关节肿胀情况
无肿胀
轻微肿胀（活动后出现，休息消退）
中度肿胀（持续肿胀，活动加重）
重度肿胀（全程肿胀，皮肤紧绷）
*
17.
踝关节不稳、打软腿情况
无
偶尔出现（剧烈活动时）
经常出现（日常行走时）
持续不稳，无法正常发力
*
18.
踝关节活动受限情况
无受限
轻度受限（屈伸、内外翻轻微不适）
中度受限（活动范围明显减小）
重度受限（无法正常屈伸、翻转）
*
19.
日常活动能力（术前）
完全正常，无任何影响
基本正常，剧烈运动受限，日常行走无影响
轻度受限，日常快走、上下楼梯轻微受限
中度受限，平地行走缓慢，频繁疼痛、不稳
重度受限，无法独立行走，需借助辅助工具
四、生活质量与心理状态
*
20.
损伤对日常生活（穿衣、洗漱、行走、劳作）的影响
无影响
轻微影响
中度影响
重度影响
完全无法自理
*
21.
损伤对工作/学习的影响
无影响
轻微影响
需短期请假/停课
需长期停工/休学
无法正常工作学习
*
22.
术前心理情绪状态
心态平稳，无负面情绪
轻微焦虑（担心手术、恢复效果）
明显焦虑、烦躁
抑郁、消极，担忧预后不良
*
23.
对手术治疗的认知与期待
完全了解手术目的及风险，期待康复
基本了解，略有顾虑
不太了解，存在疑虑
完全不了解，被动接受手术
第二部分 术后随访调查问卷
*
24.
随访时间
术后1个月
术后3个月
术后6个月
术后12个月
一、术后恢复基本情况
*
25.
术后伤口愈合情况
一期愈合，无红肿、渗液、感染
轻微红肿，对症处理后好转
出现切口感染/渗血/渗液，需专项治疗
愈合不良，延迟愈合
*
26.
术后是否出现并发症
无任何并发症
轻微肿胀、麻木（短期）
关节僵硬
持续疼痛
再次扭伤
其他
*
27.
术后并发症其他
*
28.
术后康复训练依从性
完全遵从医嘱，按时、按量完成康复训练
基本遵从，偶尔遗漏部分训练
部分遵从，仅完成简单训练，放弃高强度训练
完全未进行规范康复训练
二、术后疼痛评估（VAS评分，0-10分）
*
29.
静息状态下疼痛评分（分）
*
30.
日常行走后疼痛评分（分）
*
31.
运动、劳作后疼痛评分（分）
*
32.
夜间疼痛、麻木不适感
无
偶尔
经常
持续存在
三、术后踝关节功能恢复情况
*
33.
踝关节肿胀残留情况
无肿胀
运动后轻微肿胀，休息后快速消退
持续性轻微肿胀
明显肿胀不消退
*
34.
踝关节稳定性（打软腿、崴脚复发情况）
完全稳定，无不适
剧烈运动后偶尔轻微不稳
日常活动偶尔不稳
频繁不稳，反复扭伤
*
35.
踝关节活动范围（屈伸、内外翻）
完全恢复正常
基本恢复，仅高强度活动轻微受限
轻度受限，日常活动无影响
明显受限，关节僵硬
*
36.
行走、运动功能恢复
完全恢复术前正常水平，可正常运动、劳作
基本恢复，可日常行走、轻度运动，剧烈运动轻微受限
部分恢复，日常行走正常，上下楼梯、快走轻微不适
恢复较差，平地行走仍有疼痛、不稳
未恢复，无法正常独立行走
四、术后生活与心理状态评估
*
37.
日常生活自理能力恢复
完全自理，无任何影响
基本自理，仅重体力活动受限
部分受限，日常活动需谨慎
严重受限，仍需他人协助
*
38.
工作/学习恢复情况
完全恢复正常工作学习
可正常进行，体力略有下降
需调整轻量工作/学习
无法复工复学
*
39.
术后心理状态
心态良好，完全适应恢复状态
基本平稳，偶尔担心预后
仍有焦虑、担忧，不敢正常活动
负面情绪明显，影响生活
五、诊疗与康复满意度评估
*
40.
对手术治疗效果的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
41.
对医护人员术前宣教、术后指导、康复科普的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
42.
对院内康复指导、随访服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
43.
整体诊疗体验评价
效果远超预期
效果符合预期
效果基本达标
效果未达预期
效果较差
六、主观建议与补充说明
*
44.
术后目前存在的主要不适问题
*
45.
对手术、康复治疗、随访服务的改进建议
*
46.
其他需要说明的情况
*
47.
填写与审核信息
填写人签字
填写人签字
填写日期
填写日期
医护审核人签字
医护审核人签字
审核日期
审核日期
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踝关节外侧韧带损伤术前及术后康复调查问卷
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