| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 1.当时家里没人关心我的饥饱。 |
1.当时家里没人关心我的饥饱。 | | | | | |
| 2.当时有人照顾我、保护我。 |
2.当时有人照顾我、保护我。 | | | | | |
| 3.当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。 |
3.当时家里有人喊我“笨蛋”、“懒虫”或“丑八怪”等。 | | | | | |
| 4.当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。 |
4.当时我的父母因为酗酒、吸毒或赌博而不能照顾家庭。 | | | | | |
| 5.当时家里有人重视我。 |
5.当时家里有人重视我。 | | | | | |
| 6.当时家里没人管我衣着冷暖。 |
6.当时家里没人管我衣着冷暖。 | | | | | |
| 7.当时我感到家里人爱我。 |
7.当时我感到家里人爱我。 | | | | | |
| 8.当时我觉得父母希望从来没有生过我。 |
8.当时我觉得父母希望从来没有生过我。 | | | | | |
| 9.当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。 |
9.当时家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。 | | | | | |
| 10.当时我家的状况需要改善。 |
10.当时我家的状况需要改善。 | | | | | |
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| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 11.当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。 |
11.当时家里有人打得我皮肤青紫或留下伤痕。 | | | | | |
| 12.当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。 |
12.当时家里有人用皮带、绳子、木板或其它硬东西惩罚我。 | | | | | |
| 13.当时家里人彼此互相关心。 |
13.当时家里人彼此互相关心。 | | | | | |
| 14.当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。 |
14.当时家里有人向我说过侮辱性或让我伤心的话。 | | | | | |
| 15.我当时受到了躯体虐待。 |
15.我当时受到了躯体虐待。 | | | | | |
| 16.我觉得我的童年比任何人的都完美。 |
16.我觉得我的童年比任何人的都完美。 | | | | | |
| 17.当时我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。 |
17.当时我被打得很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意。 | | | | | |
| 18.当时我觉得家里有人恨我。 |
18.当时我觉得家里有人恨我。 | | | | | |
| 19.当时家里人关系很亲密。 |
19.当时家里人关系很亲密。 | | | | | |
| 20.当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。 |
20.当时有人以带有性色彩的方式触摸我或让我触摸他/她。 | | | | | |
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| 从不 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
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| 21.当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。 |
21.当时有人威胁让我同他/她做性方面的事。 | | | | | |
| 22.我觉得当时我的家好得不能再好了。 |
22.我觉得当时我的家好得不能再好了。 | | | | | |
| 23.当时有人试图让我做或看性方面的事。 |
23.当时有人试图让我做或看性方面的事。 | | | | | |
| 24.当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。 |
24.当时有人猥亵我，如耍流氓、动手动脚等。 | | | | | |
| 25.当时我的心灵受到了折磨或虐待。 |
25.当时我的心灵受到了折磨或虐待。 | | | | | |
| 26.当时有人关心我的身体健康。 |
26.当时有人关心我的身体健康。 | | | | | |
| 27.我当时受到了性虐待。 |
27.我当时受到了性虐待。 | | | | | |
| 28.当时家是我获得力量和支持的源泉。 |
28.当时家是我获得力量和支持的源泉。 | | | | | |
