阿尔茨海默病社区早筛服务可及性调查问卷(居民版)

尊敬的居民朋友:

        您好!我们是温州商学院的大学生调研团队,正在进行一项关于社区老年健康服务的调查研究。

        随着老龄化进程加快,认知健康(记忆力、脑健康) 越来越受到关注。社区也陆续开展了一些早期筛查服务,帮助老年人了解自己的认知状况。但很多老人反映“不知道有”“不方便去”“不好意思查”。

        您的回答,将帮助我们了解这些真实困难,为政府改进社区老年健康服务提供依据。

        本问卷匿名填答,所有信息仅用于学术统计,我们将对您的回答严格保密。题目没有对错之分,请根据您的真实感受作答。每一份真诚的回答,都是推动养老服务进步的一份力量。

衷心感谢您的支持!

                           温州商学院“认知守护”调研团队                  

                                                      2026年7月

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1.
您的性别是?
*
2.
您的年龄是?
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
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3.
您的最高学历是
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
*
4.
您目前的个人月收入元大概是?
1000元以下
1000-2999元
3000-4999元
5000元及以上
*
5.
您目前的居住情况是?
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
*
6.
总体来看,您觉得自己的健康状况如何?
很好
较好
一般
较差
很差
*
7.
您在此之前听说过"阿尔茨海默病早期筛查"或"认知障碍筛查"吗?(就是用一些简单的方法,检查记忆力、脑健康有没有下降的苗头)
非常了解,知道具体怎么做
比较了解,大概知道是什么
一般,听说过但不太清楚
只是听说过这个词
从未听说过
*
8.
您知道您所在的社区提供过这种记忆力或脑健康筛查服务吗?
知道,社区确实组织过
听说过,但不太确定
完全不知道有这项服务
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9.
您是从哪里了解到这方面信息的?【多选题】
社区工作人员通知
小区宣传栏、海报
邻居、朋友告知
电视、广播、报纸
手机、网络
医生或医疗机构告知
从未了解过相关信息
其他
*
10.
您觉得社区对这种筛查服务宣传充分吗?
非常充分,信息随处可见
比较充分,基本能了解到
一般
不太充分,很少看到相关信息
几乎没有任何宣传
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11.
综合来看,您觉得想了解这种筛查的相关信息方便吗?
非常方便,很容易获取
比较方便
不太方便,需要专门去找
非常不方便,完全不知道去哪了解
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12.
从您家到最近的社区服务中心或卫生服务站,大约需要多长时间?
步行10分钟以内
步行10-20分钟
步行20分钟以上,需要坐公交或地铁
不清楚具体位置
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13.
如果社区组织这样的筛查活动,您希望安排在什么时间段?【多选题】
工作日上午
工作日下午
周末上午
周末下午
什么时间都可以
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14.
如果需要参加筛查,您能自己去吗?
完全可以自己去,不需要陪同
最好有人陪着一起去
必须有人陪同才能去
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15.
综合来看,您觉得去社区参加这样的筛查活动方便吗?
非常方便
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
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16.
如果参加一次这样的筛查(含路程和等待时间),您觉得大概需要花多长时间?
半小时以内
半小时到1小时
1-2小时
2小时以上
*
17.
如果参加筛查需要自己支付一部分费用,您最高能接受多少钱?
只接受完全免费
50元以内
50-100元
100-200元
200元以上
只要有效果,价格不是主要问题
*
18.
综合来看,您觉得参加筛查划算吗?(花的时间和可能的钱,值不值?)
非常值得,早发现早安心
比较值得
一般,不好说
不太值得,费时费力
完全不值
*
19.
总体来看,您觉得参加筛查的成本(时间和经济)能接受吗?
完全能接受
比较能接受
一般
不太能接受
完全不能接受
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20.
您觉得自己将来出现记忆力严重下降或认知问题的可能性大吗?
可能性很大
可能性较大
一般
可能性不大
几乎没有可能
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21.
您身边有认识的人确诊了老年痴呆(阿尔茨海默病)吗?
有,关系很近(家人或好朋友)
有,但不太熟悉
没有
不清楚
*
22.
您觉得如果得了老年痴呆,对个人生活的影响有多大?
影响极大,生活完全无法自理
影响很大
有一定影响
影响不大
几乎没有影响
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23.
您认为老年痴呆(阿尔茨海默病)是一种什么样的病?【多选题】
是人老了之后的正常现象
是一种可以预防和延缓的疾病
是一种会导致生活完全无法自理的严重疾病
是一种目前治不好的慢性病
不太清楚
*
24.
您觉得早期筛查、早期发现,对延缓记忆力下降有帮助吗?
帮助非常大
帮助较大
一般
帮助不大
完全没有帮助
*
25.
如果早筛发现了一些认知下降的苗头,您觉得有办法干预吗?
办法很多,可以积极应对
有一些办法
不太确定
办法很少
完全没有办法
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26.
您担心做这种筛查会让别人觉得自己"老糊涂了"吗?
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
*
27.
您担心筛查结果被邻居或社区其他人知道吗?
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
*
28.
如果去做认知筛查,您会觉得有心理压力吗?
压力非常大
压力较大
一般
压力不大
完全没有压力
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29.
以下哪种情况最可能促使您去参加筛查?(选一个最有可能的)
子女或家人强烈要求
医生或专业人员建议
社区免费组织,大家都去
身边有认识的人确诊了
自己感觉记忆力明显下降了
其他:
*
30.
您是否曾经参加过任何形式的记忆力或认知障碍筛查服务?
是,参加过
否,从未参加过
*
31.
您觉得当时筛查的流程容易理解和跟上吗?
非常容易
比较容易
一般
比较困难
非常困难
*
32.
您觉得筛查操作(或填表)简单吗?
非常简单,不需要帮助
比较简单
一般
比较麻烦
非常复杂,需要很多帮助
*
33.
您觉得筛查结果对了解自己的脑健康或记忆力状况有帮助吗?
帮助非常大
帮助较大
一般
帮助不大
完全没有帮助
*
34.
您的家人支持您参加这样的筛查吗?
非常支持
比较支持
态度中立
不太支持
明确反对
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35.
给您做筛查的社区工作人员或医务人员的态度怎么样?
非常好,耐心细致
比较好
一般
比较差
非常差
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36.
以后社区再组织类似的筛查活动,您还愿意参加吗?
非常愿意
比较愿意
一般,看情况
不太愿意
完全不愿意
*
37.
您会推荐邻居或朋友也去参加吗?
一定会推荐
可能会推荐
不确定
可能不会
一定不会
*
38.
您担心自己学不会怎么配合筛查吗?
非常担心
比较担心
一般
不太担心
完全不担心
*
39.
您觉得这种筛查真的能帮助及早发现问题吗?
肯定能
应该能
不确定
可能没什么用
肯定没用
*
40.
如果家人支持并鼓励您去,您会更愿意参加吗?
会,影响非常大
会,有一定影响
一般
影响不大
完全不影响我的决定
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41.
如果社区工作人员上门来帮您做筛查,您愿意吗?
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
42.
未来如果有机会,您愿意尝试参加这样的筛查吗?
非常愿意
比较愿意
一般,看情况
不太愿意
非常不愿意
*
43.
在您了解或使用筛查服务之前,您对它的期望有多高?
期望非常高,觉得会很有效
期望较高
一般
期望较低
几乎没抱什么期望
*
44.
(参加过的人答)实际体验后,您觉得筛查服务达到了您之前的期望吗?
(未参加过的人答)根据您目前了解的情况,您觉得筛查服务可能达到您的期望吗?
超出了预期
基本达到预期
一般
没有完全达到预期
远未达到预期
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45.
总体来看,您对社区这种筛查服务的满意度如何?
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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46.
如果给社区筛查服务打个分(满分10分),您打几分?
不满意(0)
满意(10)
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47.
您的家人(配偶、子女等)关心您的记忆和脑健康状况吗?
非常关心,经常询问和提醒
比较关心
一般,偶尔提及
不太关心
完全不关心
*
48.
您和邻居、朋友之间会聊到健康相关的话题吗(比如记忆下降、体检等)?
经常聊
偶尔聊
很少聊
从不聊
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49.
您觉得社区对老年人的关心程度如何?
非常关心,经常组织活动
比较关心
一般
不太关心
完全感受不到关心
*
50.
您觉得社区应该怎么做,您才更愿意参加记忆力或脑健康筛查?(比如:离家更近、时间更灵活、全部免费、有人陪同、保护隐私、宣传更清楚等)
*
51.
关于社区老年健康服务,您还有什么想法或建议?
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