问卷-出院前

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1.您的性别:
男
女;
2.您的年龄:周岁;*
3.您的身高:cm 您的体重:kg*
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4.您的文化程度:
小学及以下
初中
中专/高中
大专
本科及以上
*
5.您的工作状态:
在职，您的职业:
离休或退休
无业
*
6.您的婚姻状况:
已婚
离异
丧偶
未婚
其他
7.您有几个小孩:个*
*
8.您的家庭人均月收入（元/月）:
2000以下
2000-4999
5000-7999
8000-10999
11000~13999
14000~16999
17000及以上
*
9.您的医疗付费方式（可多选）:【多选题】
公费
职工医保
城镇居民医保
新农合
商业保险
自费
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10.本次诊断:
结肠癌
直肠癌
其他
11.您确诊结肠癌/直肠癌距今有多长时间?*
*
12.您是否行放疗/化疗/免疫治疗?
已行放疗/化疗/免疫治疗
计划手术后行放疗/化疗/免疫治疗
暂时不需要放疗/化疗/免疫治疗
*
13.您是否进行过结肠癌/直肠癌手术?
否
是（手术距今已有多长时间:）
*
14.您是否有造口?
否
是（临时造口）
是（永久造口）
造口放置距今已有多长时间:
*
15.您是否有肿瘤家族史:
否
是
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16.您有无以下疾病（可多选）:【多选题】
无
高血压
糖尿病
高脂血症
心脏疾病
其他
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