尊敬的患者:

您好！我们是《冠状动脉旁路移植术患者衰弱发展轨迹及风险列线图预测模型构建》课题组，我们将邀请您参加一项临床研究。此研究的目的是了解冠状动脉旁路移植术患者衰弱情况及变化轨迹，并识别不同阶段患者发生衰弱的危险因素。该研究结果模型的构建有利于识别高风险亚群的演变特征，降低衰弱的发生率，提高患者的生活质量，改善健康状况！现真诚地邀请您参与本次研究！
本研究方案已经得到医院伦理委员会审核，同意进行研究。本研究时长为3个月，如果您同意参与本研究，您将会参与以下活动:1.住院期间，在您进行冠状动脉旁路移植术的前一天，根据您的实际情况填写调查问卷;2.研究者会定期随访调查;3.在研究期间需要您填写资料，每次填写大约需要15-20分钟。请您按照指导语的要求认真、独立作答，个别问卷条目可能会涉及您的隐私问题，如您感到不适或不愿作答，可选择忽略继续回答其他问题。调查结果仅用于学术研究，不会泄露您的任何隐私及身份信息，对您个人利益无任何影响，在参加本研究的过程中您可以向研究者提出您关心的问题，并有权在研究期间随时退出。您所提供的信息对我们的研究非常重要，感谢您的支持与配合，期待您的加入，祝您早日康复！
（一） 人口学资料
1. 您的住院号:
2. 您的年龄岁*
*
3. 您的性别:
A.男
B.女
4. 您的身高米; 您的体重千克*
5. 您患冠心病多久了年(或月,如果少于一年的话)
*
6. 您的婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.丧偶
D.离异
*
7. 您的教育水平:
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专及以上
*
8. 您当前的工作状态:
A.在职
B.不在职（离退、病休）
*
9. 您每月的经济收入水平（退休金/工资/其他）
A.1000 以下
B.1000-2000
C.2000-3000
D.3000-4000
E.4000 以上
*
10. 您的居住状态:
A.独居
B.与配偶一起
C.与子女一起
*
11. 您现在是冠状动脉旁路移植术（搭桥术）后多久
A. 术前一天
B.术后_____天
C.术后___月
12. 手术中是否采用体外循环:
A.是
B.否
13. 手术时常:小时
*
14. 您是否患合并有其他慢性疾病:
A.否
B.是，若是，则为（可多选)
*
您合并以下哪种疾病【多选题】
①糖尿病
②高血压
③关节疾病（如：关节炎/风湿/类风湿）
④慢性阻塞性肺疾病/哮喘
⑤肾脏疾病
*
15.您是否进行过冠心病介入手术治疗：
A.否
B.是
*
您进行过以下哪种冠心病介入治疗：【多选题】
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
冠状动脉腔内成形术/球囊扩张术（PTCA）
*
16. 吸烟史 :
A.有
B.没有
*
17. 饮酒史 :
A.有
B.没有
*
18. 近三个月有无跌倒史:
A.有
B.没有
19. 术后首次下床活动时间:术后天
20. 术后天拔除心包/纵膈/胸腔引流管
化验室指标（该部分由护理人员调取您的化验指标）
21. 血常规: 红细胞: ____×1012/L ; 血红蛋白:___g/L ;
22. 血清白蛋白g/L
23. 血尿素氮 :mmol/L ; 肌酐:μmol/L;
24.血清高敏肌钙蛋白T：____ng／Ｌ;BNP：_____pg/ml
*

1．您觉得自己身体健康吗？

A.是
B.否
*

2. 您的体重是否下降了很多（最近半年下降达6kg以上；或最近一个月下降达3kg以上）？

A.是
B.否

3. 是否由于以下原因影响了您的生活？

*
（1）行走困难
A.是
B.否
*

（2）保持平衡很困难

A.是
B.否
*

（3）听力差

A.是
B.否
*

（4）视力不好

A.是
B.否
*

（5）双手没劲

A.是
B.否
*

（6）身体疲乏

A.是
B.否
*
4.您记忆力没有问题


A.是=1分
B.否/有时
*

5.您最近一个月有没有感到情绪低落


A.是/有时=1分
B.否=0分
*
6.您最近一个月内有没有感到紧张或焦虑？

A.是/有时=1分
B.否=0分
*
7.您能很好地处理遇到的问题吗？
A.是=0分
B.否=1分
*

8.您是否独居

A.是=1分
B.否=0分
*

9.您是不是有时候会希望有人陪在您身边

A.是/有时=1分
B.否=0分
*

10.您是否可以从他人那里得到足够的帮助

A.是=0分
B.否=1分
*

1、做事时提不起劲或只有少许乐趣

A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
2、感到心情低落、沮丧或绝望
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
3、入睡困难、很难熟睡或睡太多
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
4、感觉疲劳或无精打采
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
5、胃口不好或吃太多
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
6、觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人很失望
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
7、很难集中精神做事，例如看报或看电视
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度?或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况远比平常多
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
广泛性焦虑量表
最近两周里，您有多少时间受到以下任何问题的困扰?
1.感觉紧张，焦虑或急切
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
2、不能够停止或控制担忧
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
3、对各种各样的事情担忧过多
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
4、很难放松下来
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
5、 由于不安而无法静坐
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
6、变得容易烦恼或急躁
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
7、感到害怕，似乎将有可怕的事情发生
A.完全不会
B.几天
C.一半以上的日子
D.几乎每天
*
微营养评定法简表
1.过去三个月内食物摄入与食欲是否减少(可能因为食欲不振、消化问题咀嚼或吞咽
困难而减少食量)?
A.食量严重减少(>70%)
B.食量中度减少
C.食量没有减少(<10%)
*
2.过去三个月内体重下降的情况
A.大于 3 公斤
B.不知道
C.1-3 公斤
D.体重没有下降
*
3.活动能力
A.需长期卧床或坐轮椅
B.可下床或离开轮椅但不能外出
C.可以外出
*
4.过去三个月内有没有受到心理创伤(重大压力)或患上急性疾病?
A.是
B.否
*
5.精神心理问题(痴呆或抑郁)
A.严重痴呆或抑郁
B.轻度痴呆
C.无精神问题
*
6.身体质量指数 BMI(身高/体重2)(或小腿围 CC cm)
A.19＜BMI(或小腿围＜31cm)
B.19≤BMI＜21
C.21≤BMI＜23
D.23≤BMI(或小腿围＞31cm)
（八）匹兹堡睡眠质量指数量表
*

1.近 1 个月，晚上上床睡觉通常（ ）点。

*
2.近 1 个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟。
*
3.近 1 个月，通常早上（ ）点起床。
*
4.近 1 个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时（不等于卧床时间）

5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

*
（1）入睡困难（30 分钟内不能入睡）
A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

(2)夜间易醒或早醒

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

(3) 夜间去厕所

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*
(4) 呼吸不畅
A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

(5)咳嗽或鼾声高

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

（6）感觉冷

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

（7）感觉热

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

（8）做噩梦

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

（9）疼痛不适

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*

（10）其他影响睡眠的事情

A．无
B．＜1 次/周
C.1-2 次/周
D. ≥3 次/周
*
7.近 1 个月，您用药物催眠的情况
（1）无
（2）<1 次/周
（3）1-2 次/周
（4）≥3 次/周
*
8.近 1 个月，您常感到困倦吗
（1）无
（2）<1 次/周
（3）1-2 次/周
（4）≥3 次/周
*
9.近 1 个月，您做事情的精力不足吗
（1）没有
（2）偶尔有
（3）有时有
（4）经常有
*
社会支持评定量表
1、您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友
A、一个也没有
B、1-2个
C、3-5个
D、6个或6个以上
2、近一年来您
A、远离家人,且独居一室。
B、住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。
C、和同学、同事或朋友住在一起。
D、和家人住在一起。
3、您与邻居
A、相互之间只是点头之交。
B、遇到困难稍微关心。
C、有些邻居都很关心您。
D、大多数邻居都很关心您。
4、您与同事
A、相互之间从不关心,只是点头之交。
B、遇到困难可能稍微关心。
C、有些同事很关心您。
D、大多数同事都很关心您。
5.从家庭成员得到的支持和照顾在合适的框内划“√”
*
①配偶（或恋人）
无
极少
一般
完全支持
*
②父母
无
极少
一般
完全支持
*
③儿女
无
极少
一般
完全支持
*
④兄弟姐妹
无
极少
一般
完全支持
*
⑤其他家庭成员（如：嫂子）
无
极少
一般
完全支持
*
6、过去,在您遇到急难情况时,曾经得到经济支持和解决实际问题的帮助的来【多选题】
源有:
（1）无任何来源。
（2）下列来源可选多项
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会
等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织
I.其他
*
7、过去,在您遇到急难情况时,曾经得到安慰和关心的来源有【多选题】
（1）无任何来源
（2）下列来源可选多项
A.配偶
B.其他家人
C.朋友
D.亲戚
E.同事
F.工作单位
G.党团工会
等官方或半官方组织;
H.宗教、社会团体等非官方组织;
I.其他
*
8、您遇到烦恼时的倾诉方式
A、从不向任何人诉述。
B、只向关系极为密切的1-2个人诉述。
C、如果朋友主动询问您会说出来。
D、主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。
*
9、您遇到烦恼时的求助方式
A、只靠自己,不接受别人帮助
B、很少请求别人帮助
C、有时请求别人帮助
D、有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
10、对于团体如党团组织、宗教组织、工会、学生会等组织活动,您只
选一项
A、从不参加
B、偶尔参加
C、经常参加
D、主动参加并积极活动
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