抑郁患者生活质量调查问卷

*
1.
请填写患者名字
*
2.
您的年龄段：
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
抑郁情绪
访谈提问：你近一个星期情绪如何？你是否感到挫伤？悲伤？无望？抑郁？上星期，你有这种情绪的频率（自己估计）？每天？整天？如选择以上1-4，询问具有这种感觉多长时间？
0分=无
1分=只是在问到才讲述
2分=在访谈中自然地表达
3分=不用言语也可从表情、姿势、声音或欲哭中流露出这种情绪
4分=患者的自发言语和非语言表达（表情、动作）几乎完全表现出这种情绪
*
5.
有罪感
访谈提问：最近一个星期是否有自责，觉得自己做错了什么事或连累家人、他人？如果是，谈谈你的感受？你是否为自己已经做过或还没有做过的事感到内疚？你是否觉得在某种程度上，抑郁是由于你自己引起的？是否认为目前的疾病是对自己的惩罚？
0分=无
1分=责备自己，感到自己连累他人
2分=认为自己犯了罪或反复思考以往的过失和错误
3分=认为目前的疾病是对自己的错误的惩罚或有罪恶妄想
4分=罪恶妄想伴有指责或威胁性幻觉
*
6.
自杀
访谈提问：最近一周是否有活着没有意义，或不如一死了之的想法？如果是，你想些什么？有没有产生过自杀的想法？想采取什么自杀方式？你有没有做过伤害自己的事情？甚至采取过自杀行动？
0分=无
1分=感觉活着没有意义
2分=希望自己已经死去，或常想到与死有关的事
3分=消极自杀观念，自杀念头有时间地点方法的计划无行为
4分=有严重的自杀行为，明确时间地点方法，有自杀未遂
*
7.
入睡困难（初段失眠）
访谈提问：你最近一周睡眠情况如何？你是否入睡困难？这一周有几个晚上入睡困难？你上床之后需要多长时间才能入睡？
0分=无，完全没有入睡困难，入睡困难每周仅限于1-2天且无明显临床意义
1分=主诉有入睡困难，上床半小时后仍不能入睡，每周3-5天入睡困难，每周仅有1-2天但存在临床显著困扰
2分=主诉每晚均有入睡困难，每周6-7天于常规就寝时间段难以睡觉
*
8.
睡眠不深（中段失眠）
评估时段为正式上床睡觉2小时后至凌晨3AM，访谈提问：最近一周你有无半夜醒来？如果有，你是否起床做些什么还是只是去盥洗室？需要多长时间回到床上？回到床上后能否立即入睡？你是否某些晚上感到夜寝不安或睡眠受到干扰？
0分=无
1分=睡眠浅多梦，3AM前有睡眠但易惊醒，包括起夜醒来后难以入睡
2分=半夜12点前曾醒来不包括起夜，3AM之前无正当原因多次不睡、多次起床活动
*
9.
早醒（末段失眠）
评估时段凌晨3AM至常规起床时间，早醒定义3AM后醒来，比平时至少早醒1小时并自觉早醒，访谈提问：最近一周你早上最后一次醒来是几点？如果早醒，是别人叫醒还是你自己醒来？你生病之前通常几点醒来？
0分=无
1分=早醒比平时早醒1小时但能重新入睡，3AM后醒能复睡
2分=早醒后无法重新入睡，3AM后苏醒持续失眠无法入睡
*
10.
工作和兴趣
评估需结合患者自述、家属及病区工作人员资料，符合3/4分标准优先打分，访谈提问：近一周你如何消磨时光不工作时？你对做这些事情感兴趣吗？以前的兴趣爱好现在还有兴趣做吗？日常家务做吗？或你觉得不得不强迫自己去做？如果有，为什么？有无你期待去做的事情？
0分=无兴趣减退
1分=提问时才诉说
2分=自然直接或间接表达对活动工作学习失去兴趣，无精打采犹豫不决，不能坚持或需强迫才能工作活动
3分=病室劳动或娱乐不足3小时
4分=因疾病停止工作，住院者不参加任何活动无他人帮助无法完成日常事务（注意单纯住院不直接打4分）
*
11.
迟缓
包含思维言语迟缓、注意力难集中、主动性减退，备注1-2分可正常问答，3分仅少量回答，4分完全不能回答木僵无法交谈，访谈提问结合精神检查观察患者思维、语速、动作状态
0分=无
1分=精神检查轻度迟缓讲话速率轻度下降
2分=明显迟缓讲话速率显著下降谈话频繁停顿
3分=访谈进行困难对话多次中断所有动作都很慢
4分=完全木僵不能回答无法完成交谈
*
12.
激越
备注1分小动作少，2分小动作多不影响交谈，3分小动作频繁干扰访谈，4分动作剧烈无法评估，访谈提问结合精神观察患者心神、肢体动作状态
0分=无
1分=检查时有些心神不定
2分=明显心神不定小动作多
3分=不能静坐检查中曾起立
4分=搓手咬手指扯头发咬嘴唇动作频繁无法评估
*
13.
精神性焦虑
结合临床观察进行评分，访谈提问：你最近一周是否感到紧张或容易发脾气？是否常对一些不重要的琐事担忧？你是否有很多需要担心的小事情？如果有请举例？
0分=无
1分=问及及时讲述
2分=自然地表达焦虑
3分=表情言谈流露出明显忧虑
4分=明显惊恐
*
14.
躯体性焦虑
躯体症状包含口干、腹胀、腹泻、打嗝、腹绞痛、心慌、头痛、过度换气、叹息、尿频、出汗，选取最重症状结合持续时间、功能受损评分，访谈提问：最近一周有无上述躯体症状？这些问题对你影响多大？症状严重程度如何？
0分=无
1分=轻度躯体不适
2分=中度有肯定上述症状
3分=重度症状严重影响生活或需要治疗干预
4分=严重影响全部生活活动
*
15.
胃肠道症状
访谈提问：你最近一周胃口如何？有没有强迫自己吃饭？是否有别人督促你吃饭？备注：1分食欲减退但三餐可自主进食，2分需要他人催促或药物辅助进食
0分=无食欲减退
1分=食欲减退但不需他人鼓励自行进食
2分=进食需他人催促或请求，需要泻药或助消化药
*
16.
全身症状
备注：1分症状持续3-4天有明显痛苦感轻度功能损害，2分几乎每天大部分时间有症状明显痛苦显著功能损害，访谈提问：你最近一星期精力如何？你是否感到疲劳？这星期你是否感到背痛、头痛或肌肉酸痛？这星期是否有肢体背部头部沉重感？
0分=无或症状轻微无临床意义
1分=四肢背部颈部沉重感、头痛肌肉酸痛全身乏力造成困扰轻度功能损害
2分=症状明显引起显著痛苦和明显功能受损
*
17.
性症状
备注0分无症状，1分轻度不影响功能，2分症状明显有痛苦需干预，3分不计入总分，访谈提问：最近一周你对性的兴趣如何不单指性行为，主观上性兴趣程度？和抑郁前对比有无改变？
0分=无
1分=轻度性欲或愉悦度下降，月经轻微紊乱无需治疗
2分=性欲愉悦度显著降低，月经明显紊乱痛苦明显需要干预
3分=不能肯定或该项不适合被试，不计入总分
*
18.
疑病
访谈提问：最近一周你对自己身体状况关心程度与正常时相比？你对躯体感觉抱怨多吗？是否过度担心身患重病？
0分=无或偶尔躯体杂念每周1-2天无临床意义
1分=对身体过分关注每周1-2天出现患病顾虑偶尔担心癌症
2分=反复思考健康问题每周3-7天持续担心身患重病反复就医
3分=疑病妄想强烈认定自己身患重病不含虚无妄想
4分=伴幻觉的疑病妄想如感觉身体内部腐烂不含虚无妄想
*
19.
体重减轻
采用病史、体重记录两套标准取高分，访谈提问：抑郁开始后有无体重减轻？如是减轻多少？不确定是否发现衣服宽松？
0分=无减重（病史自述无减重/体重记录无下降）
1分=轻度减重（自述可能减重/1周体重下降超0.5kg）
2分=明确减重（肯定体重减轻/1周体重下降超1kg）
*
20.
自知力
访谈提问：根据检查观察患者对自身患病状态认知，你认为自己是否生病？抑郁诱因是什么？
0分=知道自己有病，归因为自身素质不足内在原因
1分=知道有病但全部归因饮食、环境、劳累、病毒等外部因素
2分=完全否认有病
*
21.
您的性别：
男
女
*
22.
焦虑心境（担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易激惹）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
23.
紧张（紧张感、易疲劳、不能放松、易哭、颤抖、感到不安）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
24.
害怕（害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
25.
失眠（难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、醒后感疲倦）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
26.
认知功能（注意力不能集中,记忆力差,或称记忆、注意障碍）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
27.
抑郁心境（丧失兴趣、对以往爱好缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
28.
肌肉系统症状（肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
29.
感觉系统症状（视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
30.
心血管系统症状（心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
31.
呼吸系统症状（胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
32.
胃肠道症状（吞咽困难、嗳气、消化不良(进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱感)、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
33.
生殖泌尿系统症状（尿意频数、尿急、停经、性冷淡、过早射精、勃起不能、阳萎）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
34.
植物神经系统症状（口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
35.
会谈时行为表现（14-1一般表现，紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不宁顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白。14-2生理表现，吞咽、打呃、安静时心率快、呼吸快(20次/分以上)，腱反射亢进，震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。）
0为无症状；
1轻；
2中等；
3重；
4极重。
*
36.
近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
*
37.
近1个月，从上床到入睡通常需要______min
≤15min
16~30min
31~60min
≥60min
*
38.
近1个月，通常早上_____点起床
*
39.
近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
*
40.
a.入睡困难（30min内不能入睡）
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
41.
b.夜间易醒或早醒
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
42.
c.夜间去厕所
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
43.
呼吸不畅
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
44.
e.咳嗽或鼾声高
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
45.
f.感觉冷
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
46.
g.感觉热
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
47.
h.做噩梦
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
48.
i.疼痛不适
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
49.
j.其它影响睡眠的事情
无
＜1次/周（请说明）
1~2次/周（请说明）
≥3次/周（请说明）
*
50.
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量：
很好
较好
较差
很差
*
51.
近1个月，您用药物催眠的情况：
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
52.
近1个月，您常感到困倦吗？
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
53.
近1个月您做事情的精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
*
54.
上腹痛
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
55.
胸部不适
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
56.
反酸
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
57.
饥饿感
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
58.
恶心
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
59.
肠鸣音
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
60.
腹胀
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
61.
咽喉部不适
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
62.
是否有口气
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
63.
小便是否有异味
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
64.
便秘
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
65.
腹泻
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
66.
大便稀
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
67.
大便干结
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
68.
有便意需立即排便
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
69.
里急后重（便意急迫、肛门坠胀，排便量少且排不干净）
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
*
70.
总体而言，您认为您的健康状况如何？
极好
非常好
好
不错
差
*
71.
以您目前的健康状况，您在进行以下日常活动时是否受到限制？如果是，程度如何？
中等强度活动诸如搬桌子、打太极拳等
很大限制
一些限制
没有限制
*
72.
以您目前的健康状况，您在进行以下日常活动时是否受到限制？如果是，程度如何？
上几层楼梯
很大限制
一些限制
没有限制
*
73.
在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
74.
在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为身体原因使您日常活动的种类受到限制
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
75.
在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因使您想做的事（包括日常生活和家务劳动）只能完成一部分
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
76.
在过去四周的日常生活里，您有多长时间，因为情绪原因使您做事不如往常细心
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
77.
在过去四周，您身上的（关节、腰、颈等）疼痛在多大程度上妨碍您的日常生活、户外活动或家务劳动等？
一点也不
有一点
轻度
中度
严重影响
*
78.
以下问题是过去的四周里您的感觉，请选出一个最接近您感觉的答案。
在过去四周，您感到心平气和的时间？
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
79.
在过去四周，您感到精力充沛的时间？
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
80.
在过去四周，您感到心情不好、闷闷不乐的时间？
所有时间
大部分时间
有些时间
偶尔
从来没有
*
81.
在过去四周，您的健康状况或情绪问题有多长时间干涉您的社交活动（像访友、亲戚等）？
常常妨碍
大部分时间妨碍
有些妨碍
偶尔妨碍
没有妨碍
*
82.
入睡困难程度
0没有;
1轻微;
2普通;
3严重;
4非常严重
*
83.
难以维持睡眠,
0没有;
1轻微;
2普通;
3严重;
4非常严重
*
84.
太早醒了,
0没有;
1轻微;
2普通;
3严重;
4非常严重
*
85.
你对过去两个星期的睡眠状况满意度如何?
0非常满意;
1比较满意;
2一般;
3不太满意;
4非常不满意
*
86.
你认为你的睡眠问题妨碍你的日常生活(例如:日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等等)到哪一个程度?
0完全没有妨碍;
1少许;
2颇为;
3非常;
4极为妨碍
*
87.
你的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显?
0完全不明显;
1仅为;
2颇为;
3非常;
4极为明显
*
88.
你对你现时的睡眠问题有多少忧虑/苦恼?
0完全没有;
1少许;
2颇为;
3非常;
4非常大
*
89.
1我感到情绪沮丧、郁闷
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
90.
*2我感到早晨心情最好
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
91.
3我要哭或想哭
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
92.
4我夜间睡眠不好
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
93.
*5我吃饭像平常一样多
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
94.
*6我的性功能正常
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
95.
7我感到体重减轻
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
96.
8我为便秘烦恼
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
97.
9我的心跳比平时快
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
98.
10我无故感到疲乏
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
99.
*11我的头脑像平常一样清楚
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
100.
*12我做事情像平常一样不困难
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
101.
13我坐卧不安，难以保持平静
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
102.
*14我对未来感到有希望
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
103.
15我比平时更容易生气激动
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
104.
*16我觉得决定什么事很容易
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
105.
*17我感到自己是有用的、有人需要
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
106.
*18我的生活很有意义
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
107.
19假若我死了别人会过得更好
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
*
108.
*20我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
A 从无 / 偶尔（1 天）
B 有时（1~2 天）
C 经常（3~4 天）
D 总是如此（5~7 天）
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