上海信息技术学校学生心理辅导登记表(暑期版)

亲爱的同学:

你好!

感谢你在暑假期间愿意信任心理老师,迈出求助或探索自我的这一步。预约从来不是一件容易的事,它恰恰说明你拥有照顾好自己的勇气和智慧。

为了让我们在有限的面谈时间里(每周三 8:00-16:00)更高效、更有针对性地帮助你,请你在咨询开始前,花5-10分钟认真填写这份《心理辅导登记表》。

请你放心并留意以下三点:

1. 关于保密性(请你安心)
本表格所收集的所有个人信息及心理状况,均受《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》严格保护。未经你的书面授权,心理老师不会向任何第三方(包括班主任、同学或家长)透露你的咨询内容。例外情况:若涉及你或他人的人身安全紧急风险,心理老师有责任启动学校危机干预预案进行保护,但会优先与你沟通。

2. 关于填写内容(请你真实)
表格中的问题没有“标准答案”或“对错之分”,你当下的真实感受就是最好的答案。如果某些题目你觉得难以启齿或暂时不想回答,可以选择“暂不透露”或留空,见面后直接告诉老师即可,你的边界会得到完全的尊重。

3. 关于填写目的(请你明确)
这份表格不是“考试答卷”,而是你送给心理老师的“一份地图”。它能让老师在见到你之前,初步了解你当下的困境、期待和过往经历,从而把宝贵的面谈时间更多地用在“解决问题”和“陪伴倾听”上,而不是反复询问基本信息。

*
1.
姓名
*
2.
性别
*
3.
出生日期:
*
4.
系部
信息技术部
智能制造系
材料与检测系
商务管理系
公共基础部
*
5.
班级
*
6.
本人联系电话
*
7.
班主任
*
8.
紧急联系人
*
9.
紧急联系人电话
*
10.
转学经历
*
11.
休学经历
*
12.
当前家庭居住情况
独居
与父母同住
与母同住
与父同住
与其他抚养人共同生活,同住人:
其他,请说明:
*
13.
父母婚姻状况
良好
一般
离婚
再婚
丧亲(父亲/母亲)
*
14.
家庭成员情况
独生子女
非独生子女:兄几人、弟几人、姐几人、妹几人
*
15.
父亲/母亲年龄
*
16.
父亲/母亲职业
*
17.
父亲/母亲学历
*
18.
家庭经济状况
富裕
一般
贫困
*
19.
家庭人际关系
和谐
一般
紧张
*
20.
对家庭喜欢程度
喜欢
一般
不喜欢
*
21.
对学校喜欢程度
喜欢
一般
不喜欢
*
22.
个人躯体类疾病史
有,诊断结果及现在躯体症状:
*
23.
个人精神类疾病史
有,诊断机构、诊断结果及服药情况:
*
24.
家族精神类疾病史
有,与本人关系及诊断结果:
*
25.
过往重大生活事件(可多选)【多选题】
亲友生病
亲友亡故
家人失业
家庭暴力
父母分居
父母离异
学业波动
受到学校处分
人际冲突
校园欺凌
生病
其他:
*
26.
既往辅导经历
有,次数及具体机构:
*
27.
本次预约方式
自行前来
同学建议
班主任建议
学科教师建议
父母建议
其他:
*
28.
是否曾有自伤或自杀
有,最近一次是什么时候
*
29.
自评学业压力
非常不满意
非常满意
*
30.
自评朋友多少
完全没有
非常多
*
31.
自评睡眠情况
非常不好
非常好
*
32.
你来寻求辅导的原因,以及其他你希望心理辅导教师了解的情况:
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