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居民健康状况与健康管理需求调查问卷
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您好！感谢您参与本次健康状况与健康管理需求调查。本问卷旨在了解您的健康状况和对健康管理服务的需求，数据仅用于健康评估，我们将严格保密您的个人信息。请根据您的实际情况填写，大约需要5-8分钟。
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段
请选择
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
65岁以上
*
3.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
您的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
5.
您的家庭月收入水平
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20001元及以上
*
6.
您所在的地区
*
7.
您的日常饮食频率（过去一周）
几乎不
1-2次
3-4次
5-6次
几乎每天
每天吃早餐
每天吃早餐
吃油炸食品
吃油炸食品
吃新鲜蔬菜
吃新鲜蔬菜
吃水果
吃水果
吃红肉（猪牛羊等）
吃红肉（猪牛羊等）
喝含糖饮料
喝含糖饮料
*
8.
您平均每天的运动时间
几乎不运动
15分钟以内
15-30分钟
31-60分钟
60分钟以上
*
9.
您的运动频率
每周少于1次
每周1-2次
每周3-4次
每周5-6次
每周7次及以上
*
10.
您平均每天的睡眠时间
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
*
11.
您是否有吸烟习惯
从不吸烟
偶尔吸烟
经常吸烟
已戒烟
*
12.
您是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔饮酒（每月1-2次）
经常饮酒（每周1-2次）
几乎每天饮酒
*
13.
您目前是否患有以下慢性疾病（可多选）
【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
慢性支气管炎/肺气肿
关节炎
其他慢性病
无上述慢性病
*
14.
过去一个月，您是否出现过以下身体不适症状（可多选）
【多选题】
头晕头痛
疲劳乏力
失眠多梦
心慌胸闷
腰酸背痛
消化不良
视力模糊
其他不适
无上述不适
*
15.
您对自己当前健康状况的满意度
非常不满意
非常满意
1
2
3
4
5
*
16.
您是否了解健康管理的概念
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
*
17.
您最近一次体检的时间
半年内
半年至1年
1至2年
2至3年
3年以上
从未体检
*
18.
您希望获得哪些健康管理服务（可多选）
【多选题】
个性化饮食指导
运动健身计划
慢病管理服务
健康风险评估
体检报告解读
心理健康咨询
中医养生调理
线上健康咨询
其他服务
*
19.
您愿意为专业健康管理服务付费的意愿程度
非常不愿意
非常愿意
1
2
3
4
5
*
20.
对于居民健康管理服务，您还有哪些其他的意见或建议？
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居民健康状况与健康管理需求调查问卷
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