KCCQ评分表

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您的姓名
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您被诊断为心肌病(法布雷病/肥厚型心肌病/等等)的时间是
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1、心力衰竭(心衰)症状对不同人会产生不同的影响。有的人会感到气促,有的人则感到疲劳。您在过去2周里从事以下活动的能力在多大程度上受到了心衰症状(气促、疲劳、下肢水肿)的影响呢?
极其受限相当受限有些受限轻微受限完全不受限
自己穿衣服
自己穿衣服
洗澡/淋浴
洗澡/淋浴
在平地上走100米
在平地上走100米
在不停下来的情况下爬1层楼梯
在不停下来的情况下爬1层楼梯
做家务事或搬运日用杂物
做家务事或搬运日用杂物
慢跑或匆忙快走(就如要去赶公交车)
慢跑或匆忙快走(就如要去赶公交车)
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2、与2周前相比,您的心衰症状(如气促、疲劳、脚踝肿胀)有变化吗?
更严重了
稍微严重了一些
没有变化
稍微好些了
好多了
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3、在过去的2周里,您在早上起床时有多少次脚踝或腿部会有肿胀症状呢?
每天早上
每周3次或更多,但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在过去的2周里没有发生过
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4、在过去的2周里,您的脚踝或腿部的肿胀症状多大程度困扰着您呢?
极其困扰
相当困扰
有些困扰
轻微困扰
完全没有困扰
我没有肿胀的症状
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5、在过去的2周里,平均来说,疲劳症状有多少次限制了您做想要做的事情呢?
一直
每天有几次
每天至少1次
每周3次或者更多,但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在过去2周里完全没有
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6、在过去的2周里,您的疲劳症状多大程度困扰着您呢?
极其困扰
相当困扰
有些困扰
轻微困扰
完全没有困扰
我没有疲劳的症状
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7、在过去的2周里,平均来说,气促(呼吸急促)症状有多少次限制了您做想要做的事情呢?
一直
每天有几次
每天至少1次
每周3次或者更多,但不是每天
每周1-2次
每周少于1次
在过去2周里完全没有
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8、在过去的2周里,您的气促症状多大程度困扰着您呢?
极其困扰
相当困扰
有些困扰
轻微困扰
完全没有困扰
我没有气促的症状
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9、在过去的2周里,平均而言,您有多少次因为气促的症状不得不端坐在椅子上睡觉或者用至少3个枕头来支撑着睡觉呢?
每个晚上
每周3次或更多,但不是每天晚上
每周1-2次
每周少于1次
在过去的2周里完全没有发生
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10、心衰症状可因为多种原因恶化,如果您的心衰症状恶化了,您在多大程度上能确定知道要做什么,或者知道要给谁打电话呢?
完全不确定
不太确定
有些确定
多半确定
完全确定
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11、为了阻止您的心衰症状恶化,您对自己能做的事情(比如定期称体重、低盐饮食等)有多了解呢?
完全不了解
不太了解
有些了解
多半了解
非常了解
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12、在过去的2周里,您的心衰症状在多大程度上限制了您享受生活?
有极大限制
有相当大限制
有些限制
轻微限制
没有限制
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13、如果心衰症状会以现在的样子一直伴随着您,您对此有何感想?
完全不满意
多半不满意
有些满意
大体满意
完全满意
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14、您在过去的2周里因为心衰而觉得沮丧或郁闷的频率如何?
一直都有
大多数时候
偶尔
很少
从来没有
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在过去的2周里您的心衰症状如何限制了您参加如下的活动呢?
极其受限相当受限有些受限轻微受限完全不受限
爱好、娱乐活动
爱好、娱乐活动
工作或做家务事
工作或做家务事
出门拜访亲戚或朋友
出门拜访亲戚或朋友
发生亲密关系或性关系
发生亲密关系或性关系
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