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居民健康行为与数智健康调查问卷
录音中...
您好！我们是西安交通大学医学部的调查员。本次调查旨在了解您的健康状况、健康行为以及使用数字设备获取健康信息的情况，为今后提供更好的健康服务提供依据。本问卷约需20-30分钟完成。您的回答将严格保密，仅用于科学研究，不会对您的个人健康档案或医疗服务产生任何影响。参与完全自愿，您可以随时退出，不会承担任何后果。
*
1.
您是否同意参与本次调查？
同意
不同意
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请填写周岁
*
4.
您的民族
汉族
彝族
傣族
布朗族
傈僳族
白族
回族
佤族
其他（请注明：______）
*
5.
身高（cm）
*
6.
体重（kg）
*
7.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
您的最高受教育程度
小学及以下
初中
高中及中专
大专
大学及以上
*
9.
普通话听说能力
完全不会
能听懂少量
基本交流
熟练
*
10.
汉字读写能力
完全不识字
能读简单文字
完全具备读写能力
*
11.
居住方式
【多选题】
独居
与父母同住
与子女同住
与配偶同住
与亲戚同住
*
12.
家庭人均月收入
＜500
500-800
800-1000
1000-1500
1500-2000
＞2000
*
13.
您目前或曾经主要从事的职业
务农
务工
个体经营
公职人员
无业/家务
*
14.
您的医保类型
城乡居民基本医保（新农合）
城镇职工医保
商业保险
无医保
不清楚
*
15.
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
现在吸烟
*
16.
饮酒情况
从不饮酒
已戒酒
现在饮酒
*
17.
您每天睡眠时长
＜5小时
5-7小时
7-8小时
＞8小时
*
18.
自评健康情况
好
一般
差
*
19.
近一年是否参加过健康体检
是
否
*
20.
您平时主要从哪些渠道获取健康信息？
【多选题】
可多选
医生/护士
电视/广播
手机/互联网
家人/邻居
村里宣传栏/大字报
其他（请注明：______）
*
21.
距离最近的社区卫生服务中心/乡镇卫生院时间
＜30分钟
30分钟-1小时
1小时-2小时
＞2小时
*
22.
您上网的主要方式为
智能手机/平板
老年机/非智能机
电脑
*
23.
您在网上查找健康相关信息的频率
总是
经常
偶尔
从不
*
24.
您对网络健康信息的信任程度
非常信任
比较信任
一般
不太信任
完全不信任
*
25.
您平均每天上网的时长约为
<30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
>2小时
*
26.
您是否曾被乡镇卫生院及以上医院的医生诊断患有以下慢性病？
【多选题】
可多选，若选择“以上均无”则无需回答后续慢性病相关问题
原发性高血压
2型糖尿病
冠心病
脑卒中（中风）
慢性呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、哮喘等）
慢性肝病
慢性肾病
高血脂
癌症
胃肠道疾病（消化性溃疡、慢性胃炎等）
其他慢性病（请注明：______）
以上均无
*
27.
您确诊慢性病至今已有多少年？
＜1
1-3
3-5
5-10
≥10
*
28.
您目前是否规律服用治疗慢性病的药物？
是，每天都吃
基本规律，偶尔漏服
不太规律
未服药
*
29.
电子健康素养量表（eHEALS）
以下问题想了解您使用互联网/手机查找和利用健康信息的能力。请根据您的实际情况，选择最符合的选项。
非常不相符
有些不相符
说不清
有些相符
非常相符
我知道如何在互联网上查找有用的卫生资源信息
我知道如何在互联网上查找有用的卫生资源信息
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道如何利用网络来解答自己的健康问题
我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上可以获取的卫生资源信息有哪些
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道从网络上哪里可以获取有用的卫生资源信息
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我知道如何利用获取的网络卫生资源信息帮助自己
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我具备评价网络卫生资源信息好坏的技能
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我能够区分网络上高质量和低质量的卫生资源信息
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信
*
30.
公众健康积极指数量表（CHAI）
此部分目的在于测量您的健康积极度，包括知识、自我效能、行动3个维度，共10个条目。请根据您的实际状况，选择最符合的选项。
非常不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
当我存在健康问题时，我总是知道应采取什么措施
当我存在健康问题时，我总是知道应采取什么措施
我总是知道如何使自己感觉更好一些
我总是知道如何使自己感觉更好一些
在为自己的健康问题作出决策之前，我总是知道去哪里获取信息
在为自己的健康问题作出决策之前，我总是知道去哪里获取信息
对我来说，把健康放在首位是很重要的
对我来说，把健康放在首位是很重要的
我总是可以照顾好自己
我总是可以照顾好自己
对我来说，理解医生的建议很容易
对我来说，理解医生的建议很容易
对我来说，遵循医生的建议是很容易做到的
对我来说，遵循医生的建议是很容易做到的
对我来说，改变日常生活以促进健康是很容易的
对我来说，改变日常生活以促进健康是很容易的
我总能参加医生给我的所有预约诊疗
我总能参加医生给我的所有预约诊疗
即使我感到不舒服，我也总是做我应该做的健康改变
即使我感到不舒服，我也总是做我应该做的健康改变
*
31.
多维领悟社会支持量表（MSPSS）
以下问题想了解您感受到的来自周围人的支持程度。请根据您的真实感受，选择最符合的选项。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我身旁
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体地给我帮助
我的家庭能够切实具体地给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正的帮助我
我的朋友们能真正的帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定
我能与朋友们讨论自己的难题
我能与朋友们讨论自己的难题
*
32.
健康促进生活方式量表中文修订版（HPLP-IIR）
以下问题想了解您日常生活中的健康习惯和行为。请根据您近半年来的实际情况，选择最符合的选项。
从不
有时
经常
总是
很乐意称赞别人的成功
很乐意称赞别人的成功
维持有意义的人际关系
维持有意义的人际关系
乐于和好朋友在一起
乐于和好朋友在一起
自愿给别人关心、爱和温暖
自愿给别人关心、爱和温暖
从人际网络中得到人际支持
从人际网络中得到人际支持
选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇的食物(如少吃油炸食品、烹饪时尽量选用植物油、避免动物油)
选择低脂肪、低饱和脂肪和低胆固醇的食物(如少吃油炸食品、烹饪时尽量选用植物油、避免动物油)
有任何不正常的症状和体征，向卫生专业人员咨询
有任何不正常的症状和体征，向卫生专业人员咨询
限制糖和含糖食物的使用
限制糖和含糖食物的使用
阅读或看有关健康促进杂志或电视
阅读或看有关健康促进杂志或电视
向健康专业人员提问，以理解专业人员的指导
向健康专业人员提问，以理解专业人员的指导
从不
有时
经常
总是
当不信任卫生专业人员时去寻求第二人的建议
当不信任卫生专业人员时去寻求第二人的建议
与专业人士讨论健康问题
与专业人士讨论健康问题
每月至少一次自检自己的身体
每月至少一次自检自己的身体
向卫生专业人员咨询如何自我保健
向卫生专业人员咨询如何自我保健
参加健康保健的教育活动
参加健康保健的教育活动
必要时寻求指导和顾问
必要时寻求指导和顾问
每天找一些时间放松自己
每天找一些时间放松自己
接受生活中自己不能改变的事情
接受生活中自己不能改变的事情
睡前想一些开心的事情
睡前想一些开心的事情
用特殊方式缓解压力
用特殊方式缓解压力
从不
有时
经常
总是
自我安静、避免疲劳
自我安静、避免疲劳
每天吃面包、米饭、面食和谷类食物
每天吃面包、米饭、面食和谷类食物
每天吃水果
每天吃水果
每天吃蔬菜
每天吃蔬菜
每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋和坚果类食物
每天吃肉、家禽、鱼、干豆类、鸡蛋和坚果类食物
阅读包装好食物的标签
阅读包装好食物的标签
每天吃早餐
每天吃早餐
遵循一个制定好的运动计划
遵循一个制定好的运动计划
每周至少参加3次剧烈运动(如快步走、骑自行车有氧舞蹈、爬楼梯,每次20分钟或以上)
每周至少参加3次剧烈运动(如快步走、骑自行车有氧舞蹈、爬楼梯,每次20分钟或以上)
参加一些轻度至中度的身体活动(如散步30-40分钟，每周5次或以上)
参加一些轻度至中度的身体活动(如散步30-40分钟，每周5次或以上)
从不
有时
经常
总是
参加一些娱乐活动(如游泳、跳舞、骑自行车)
参加一些娱乐活动(如游泳、跳舞、骑自行车)
每周至少做3次伸展运动
每周至少做3次伸展运动
从日常生活中得到身体锻炼(如饭后散步、尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多走路)
从日常生活中得到身体锻炼(如饭后散步、尽量走楼梯而不坐电梯、少坐车多走路)
运动时会测量自己的脉搏
运动时会测量自己的脉搏
运动时达到自己的心率目标
运动时达到自己的心率目标
感觉自己在积极的成长和变化
感觉自己在积极的成长和变化
相信自己的人生是有目标的
相信自己的人生是有目标的
对未来充满期待
对未来充满期待
向我人生的长期目标努力
向我人生的长期目标努力
知道生命中什么对我重要
知道生命中什么对我重要
*
33.
治疗自我调节问卷（TSRQ）
以下题目是想了解您为了维护自身健康而采取健康生活方式的原因。健康生活方式包括：合理饮食、规律运动、管理压力、定期体检和监测健康、与家人朋友保持良好关系等。请根据您的真实感受，选择最符合的选项。
非常不同意
不同意
较不同意
中立
较同意
同意
非常同意
因为我觉得我想要为自己的健康负责。
因为我觉得我想要为自己的健康负责。
因为如果我没有管理自己的疾病的话，我会感到愧疚和羞耻。
因为如果我没有管理自己的疾病的话，我会感到愧疚和羞耻。
因为我个人觉得这对我的健康最好。
因为我个人觉得这对我的健康最好。
因为如果我没有这么做的话，其他人会对我感到生气。
因为如果我没有这么做的话，其他人会对我感到生气。
我丝毫不考虑这件事
我丝毫不考虑这件事
因为我认真地考虑了这件事，并相信这对我生活的很多方面都很重要。
因为我认真地考虑了这件事，并相信这对我生活的很多方面都很重要。
因为如果我没有管理自己的疾病的话，我会自我感觉很糟糕。
因为如果我没有管理自己的疾病的话，我会自我感觉很糟糕。
因为这是一个我非常想做的重要选择。
因为这是一个我非常想做的重要选择。
因为其他人这么做让我感到了压力
因为其他人这么做让我感到了压力
因为去做其他人告诉我的比我自己思考做什么更容易。
因为去做其他人告诉我的比我自己思考做什么更容易。
因为这与我的人生目标一致。
因为这与我的人生目标一致。
因为我想要其他人认可我。
因为我想要其他人认可我。
因为这对尽可能保持健康重要。
因为这对尽可能保持健康重要。
因为我想要其他人看到我可以做到这件事。
因为我想要其他人看到我可以做到这件事。
我真的不知道为什么(要自我管理)
我真的不知道为什么(要自我管理)
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居民健康行为与数智健康调查问卷
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