农村老年人健康情况与健康服务需求调查问卷

*
1.
请问您今年多少岁了？
*
2.
您是哪一年出生的？
*
3.
您的性别是？
男
女
*
4.
您上过学吗？
没上过学
小学
初中
高中/中专及以上
*
5.
您现在是一个人住，还是跟家里人一起住？【多选题】
一个人住(独居)
和老伴两个人住
和子女一起住
和孙辈一起住
住养老院/敬老院
*
6.
你有几个孩子？
*
7.
孩子们都在身边吗？
都在身边
有的在身边，有的不在
都不在身边
*
8.
您平时的花销主要靠什么？
子女给的钱
养老金/退休金
自己种地或干零活的收入
政府补贴(低保、高龄补贴等)
*
9.
您觉得您现在的身体整体来说怎么样？
很好
还可以
一般般
不太好
很不好
*
10.
医生有没有说过您有下面这些“老毛病”？【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病
中风/脑梗后遗症
慢阻肺/老慢支/哮喘
关节炎/风湿/腰腿疼
骨质疏松
胃病/消化系统疾病
慢性肾病
眼病(白内障/青光眼等)
以上都没有
其他(请说明)
*
11.
您现在需要长期吃药吗？
需要，每天都按时吃
需要，但有时候会忘记吃
需要，但药太贵或买不到
不需要长期吃药
*
12.
您吃的这些药，您能说清楚怎么吃吗？
能说清楚，知道什么时候吃、吃多少？
不太清楚，是家人帮忙分好的
不太清楚，医生说怎么吃就怎么吃，但是记不太住
其他(请说明)
*
13.
过去一年，您有没有摔倒过？
没有摔倒过
摔倒过1次
摔倒过2次
摔倒过3次及以上
*
14.
您觉得您现在的听力和视力怎么样？(视力)
很好
一般
不太好
很差(基本看不见)
*
15.
您觉得您现在的听力和视力怎么样？(听力)
很好
一般
不太好
很差(基本看不见)
*
16.
最近这半年，您有没有出现过下面这些情况？【多选题】
记不住最近发生的事(如昨天吃的什么)
出门后找不到回家的路
想说一个东西，但说不出来叫什么
情绪低落、不爱说话、觉得活着没意思
以上都没有
*
17.
您平时身体不舒服，最先去哪里看？
村卫生室/找村医
乡镇卫生院
县医院或市里的大医院
自己买点药吃
忍一忍，不去看
*
18.
您觉得去卫生室或医院看病方便吗？
很方便，离家很近
还算方便
不太方便，路远或者没人陪着去
很不方便
*
19.
您觉得看病最大的困难是什么？【多选题】
花钱太多，看不起病
路太远，交通不方便
没人陪着去医院
搞不清楚流程，怕麻烦
不信任医生或医院
其他(请说明)
*
20.
村里有没有组织过免费体检或者义诊活动？
有，我每年都去
有，但我不怎么去
听说过，没参加过
从来没有
*
21.
您平时能照顾自己吗？(如：吃饭，穿衣，洗澡，上厕所等基本事情)
完全可以自己搞定
基本可以，但有些需要帮忙
大部分需要别人帮忙
完全需要别人照顾
*
22.
平时主要是谁在照顾您？
老伴
子女/儿媳/女婿
孙辈
保姆/护工
没人照顾，全靠自己
*
23.
您觉得现在最需要什么帮助？【多选题】
看病就医方便一些
有人陪我聊聊天
有人帮忙做家务或干农活
经济上的帮助
有人教我健康知识和用药方法
不需要什么帮助
其他(请说明)
*
24.
您想了解哪些健康方面的知识？【多选题】
高血压、糖尿病怎么防治
平时吃饭应该注意什么
吃药有哪些注意事项
怎么预防摔倒
怎么锻炼身体比较安全
遇到紧急情况怎么办(如突然晕倒、吃东西卡住)
不想了解
其他(请说明)
*
25.
您希望我们用什么方式来跟您讲健康知识？【多选题】
发宣传单或小册子(字要大一点)
上门到家里来讲
在村里办健康讲座
免费量血压、测血糖的时候顺便讲
村里大喇叭广播
其他(请说明)
*
26.
您愿意学习心肺复苏这些技能吗？
非常愿意
愿意
一般
不愿意(请说明原因)
*
27.
您对我们大学生到村里开展健康服务活动有什么建议或希望？
问卷星提供技术支持
举报