农村老年人健康体检服务利用情况调查问卷

尊敬的先生/女士：

   您好！我们是郑州健康学院健康管理学院“三下乡”社会实践团，本次调查主要目的是为进一步了解农村地区老年人免费健康体检服务相关政策的执行情况，以便更好的提升服务满意度，提高农村老年人的生命质量。本次填写的内容仅作为科研使用，我们会对您的回答保密。请您根据实际情况如实填写，感谢配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
居住地：       村
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3.
您的年龄：
65-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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4.
您的婚姻状况：
已婚且未丧偶
丧偶
离婚
未婚
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5.
您的文化程度：
文盲
小学
初中
高中
专科
本科及以上
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6.
您的居住情况：
和配偶一起居住
和配偶及子女一起居住
丧偶，和子女一起居住
个人独居
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7.
您的经济收入来源：
需要自己赚钱（种地、养家畜）
有养老金
子女补贴
其他
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8.
日常生活中经济状况：
贫穷
比较贫穷
一般
富裕
比较富裕
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9.
您参加的医疗保险类型（可多选）：【多选题】
无
居民医疗保险
职工医疗保险
商业医疗保险
其他
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10.
您的子女个数：
无
1个
2个
3个及以上
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11.
离家最近医疗机构（村卫生室/卫生院）的距离：
1公里内
1-1.9公里
2-4.9公里
5公里以上
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12.
您判断自身健康的方式：
自我感觉
定期体检
其他
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13.
您自评身体状况：
身体较差
身体一般
身体较好
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14.
您是否患有慢性病：
无
高血压
糖尿病
心脏病
其他
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15.
您需要“免费健康体检”服务吗？
非常有必要
有必要
没必要
非常没必要
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16.
您需要“体检报告解读”服务吗？
非常有必要
有必要
没必要
非常没必要
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17.
您需要“体检后的健康指导”服务吗？
非常有必要
有必要
没必要
非常没必要
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18.
您需要“健康宣教”服务吗？
非常有必要
有必要
没必要
非常没必要
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19.
您是通过何种途径知晓65岁以上老年人免费健康体检服务政策的?
医疗机构电话通知
朋友告知
借助网络
看电视
其他
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20.
您参与体育锻炼情况（不含干农活）：
不锻炼
每周1-3次
每周4-6次
每天
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21.
您是否喝酒？
不喝酒
偶尔喝
经常喝
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22.
您是否抽烟？
不抽烟
偶尔抽
经常抽
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23.
您近三年参加免费健康体检的次数：
3次
2次
1次
0次（低于3次填写24题）
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24.
您未参加免费健康体检的原因是（可多选）：【多选题】
不知道这项政策
觉得自己很健康，不需要体检
没时间去
距离医疗机构远，不方便去
刚住过院，不需要再次检查
其他
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25.
您通过何种方式参加免费健康体检？
自己去医疗机构
医疗机构自带团队及体检设备下乡到村卫生室
其他
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26.
您是否利用过“健康体检报告解读服务”：
未利用过
利用过
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27.
您是否利用过“健康指导服务”（如少抽烟或戒烟、少喝酒或戒酒、体育锻炼、饮食指导、用药指导等）：
未利用过
利用过
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28.
您是否利用过“健康风险评估服务”（如血糖、血压或其他项目异常，告知及时复查或到上级医院进一步检查）：
未利用过
利用过
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29.
您对村卫生室/卫生院健康管理服务的满意度？
非常满意
一般满意
满意
不满意
非常不满意
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