向阳小学校园防欺凌专项排查调查问卷
问卷说明
亲爱的同学：
你好！为扎实开展校园欺凌专项排查整治工作，全面排查校园欺凌隐患，及时发现、干预和化解学生矛盾，保障全体学生身心健康，构建平安和谐校园，我校开展本次专项排查问卷。
本次问卷实名填写、专人保密、仅用于学校安全排查与帮扶教育，不作公开、不贴标签、不歧视。请全体同学本着诚实、认真的态度如实填写。
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向阳小学校园防欺凌专项排查调查问卷
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1.
一、基本信息（必填）
班级：
姓名：
性别：
*
*
2.
二、校园欺凌认知情况
你是否了解校园欺凌相关知识？（ ）
A. 非常清楚
B. 基本了解
C. 不太清楚
D. 完全不了解
*
3.
你认为哪些行为属于校园欺凌？（可多选）（ ）
【多选题】
辱骂、起外号、讽刺挖苦（语言欺凌）
推搡、殴打、肢体伤害（肢体欺凌）
故意孤立、排挤、不让参与集体活动（社交欺凌）
强行索要财物、损坏他人物品（财物欺凌）
造谣、传谣、泄露隐私、网络攻击（网络欺凌）
恐吓、威胁、逼迫他人做事
以上都不是
*
4.
你知道校园欺凌会带来哪些危害吗？（可多选）（ ）
【多选题】
造成身体伤害
造成自卑、恐惧、焦虑等心理伤害
影响学习、导致成绩下滑
性格孤僻、不愿交往
产生厌学、逃学心理
*
5.
三、个人遭受欺凌情况
在学校期间，你本人是否遭受过校园欺凌？（ ）
从未有过
偶尔1-3次
多次发生
*
6.
若遭遇过欺凌，属于哪些类型？（可多选）没有请选无。（ ）
【多选题】
语言欺凌
肢体欺凌
孤立排挤
索要财物
恐吓威胁
网络欺凌
无
*
7.
欺凌你的人主要是？（可多选）没有请选无。（ ）
【多选题】
本班同学
同年级同学
高年级学生
无
*
8.
欺凌发生地点？（可多选）没有请选无。（ ）
【多选题】
教室
走廊楼梯
操场
厕所
校园角落
上下学路上
无
*
9.
四、目睹欺凌发生情况
你是否见过身边同学被欺凌？（ ）
从未见过
偶尔见过
经常见到
*
10.
看到同学被欺凌时，你的做法是？（ ）
及时制止、劝阻
马上报告老师或保安
只围观、不参与、不制止
害怕惹事、默默走开
跟着起哄看热闹
*
11.
五、求助与处置认知
如果自己遭遇欺凌，你是否会求助？（ ）
一定会
偶尔会
基本不会
绝不会
*
12.
你会优先求助谁？（可多选）（ ）
【多选题】
班主任、任课老师
学校领导、保安
父母家人
同学好友
不告诉任何人
*
13.
不愿求助的主要原因？（没有请选无）（ ）
【多选题】
害怕被报复
觉得是小事
怕老师家长不相信
怕丢人、被嘲笑
不知道找谁
无
*
14.
你认为学校对欺凌问题的处理态度？（ ）
重视、处理及时公正
比较重视、妥善处理
不太重视、处理一般
不重视、不处理
*
15.
六、重点隐患排查（非常重要）
如你正在被欺凌、曾经被欺凌、知道本班或本校存在欺凌、孤立、威胁、索要财物等情况，请如实详细说明：
*
16.
七、意见和建议
你对学校预防校园欺凌、保护学生安全有什么建议？
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