留守儿童生活学习、行为习惯及亲子沟通调查问卷

留守儿童生活、学习、行为习惯及亲子沟通调查问卷
亲爱的同学:
你好！本次问卷为匿名公益调研，答案没有对错之分，仅用于了解留守儿童真实成长情况，所有信息严格保密。请根据自己真实情况如实填写，感谢你的配合！
*
Q1 你的性别
A男
B女
*
Q2 你的年级
A1-3年级
B4-6年级
C初中
*
Q3 父母外出务工情况
A父母双方均外出
B父亲外出、母亲在家
C母亲外出、父亲在家
*
Q4 主要监护人
A祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
B亲戚
C独自居住
D其他
*
Q5 你的日常生活起居能否被妥善照顾
A照顾很周到
B基本可以
C偶尔没人顾及
D经常无人照料
*
Q6 你能否独立完成穿衣、整理、打扫等个人事务
A完全可以
B基本可以
C需要督促帮忙
D基本不会
*
Q7 你的作息是否规律（早睡早起、不熬夜）
A很规律
B基本规律
C不太规律
D很不规律
*
Q8 课余时间你主要做什么【可多选】【多选题】
A看书写作业
B做家务
C户外运动/和同学玩耍
D玩手机、看电视
E发呆无事可做
*
Q9 你对待学习的态度
A主动积极、喜欢学习
B认真完成任务
C被动应付
D不爱学习、抵触学习
*
Q10 能否按时独立完成作业
A每次都能
B基本可以
C需要督促
D经常不完成
*
Q11 遇到学习难题你会
A请教老师、同学或家人
B自己思考解决
C直接放弃
D敷衍乱写
*
Q12 监护人是否会关注、监督你的学习
A经常监督辅导
B偶尔过问
C很少关注
D完全不管
*
Q13 在学校是否遵守纪律、听从老师安排
A一直遵守
B基本遵守
C偶尔违纪
D经常违纪
*
Q14 你和同学、小伙伴相处情况
A和睦友善、朋友多
B相处正常
C比较孤僻
D容易发生矛盾冲突
*
Q15 你是否有挑食、任性、撒谎、沉迷手机等不良习惯
A没有
B偶尔有
C经常有
*
Q16 你和外出父母的联系频率
A每天联系
B每周2-3次
C每周1次
D每月几次
E极少联系
*
Q17 和父母沟通时，你通常会聊【可多选】【多选题】
A学习情况
B生活日常
C心里烦恼、心事
D随便聊聊、无话可说
*
Q18 你是否愿意主动跟父母倾诉烦恼
A非常愿意
B偶尔愿意
C不太愿意
D完全不愿意
*
Q19 你和父母的沟通感受
A温暖融洽
B正常平淡
C交流很少
D有隔阂、不亲近
*
Q20 你是否会因缺少父母陪伴感到孤单难过
A从不
B偶尔
C经常
*
Q21 你平时的心情状态
A乐观开朗
B平稳普通
C偶尔低落孤单
D经常压抑自卑
*
Q22 你成长中最缺少的是【可多选】【多选题】
A父母陪伴关爱
B学习辅导
C心理安慰
D生活照料
E兴趣培养
*
Q23 遇到困难你最想找谁倾诉
A父母
B监护人
C老师
D同学朋友
E自己憋着不说
*
对数学的好感度
数学很有趣
数学有点难
数学学起来不是很轻松
不喜欢数学
*
Q24 你目前在生活和学习上最大的困难是什么?【简答题】
*
Q25 你最希望得到学校和家人怎样的帮助?【简答题】
问卷星提供技术支持
举报