变应性鼻炎调查问卷

9. 吸烟情况：

从不吸烟

既往吸烟（已戒烟____年）

当前吸烟（每日____支，烟龄____年）

10. 被动吸烟情况:

无

偶尔（每周<3次）

长期（每周≥3次）

11. 饮酒情况:

从不饮酒

偶尔饮酒

长期大量饮酒

1. 是否确诊过敏性疾病史（可多选）:【多选题】

2. 呼吸系统疾病既往史:

3. 个人既往重大疾病史:

4. 家族过敏性疾病遗传史:

无

直系亲属（父母、子女）变应性鼻炎病史

旁系亲属变应性鼻炎病史

家族过敏性疾病遗传史

1. 居住环境通风情况:

良好

一般

较差

2. 家中是否饲养宠物:

是

否

3. 家中是否常备花草绿植:

大量

少量

无

4. 日常作息:

规律作息

偶尔熬夜

长期熬夜

5. 日常体育锻炼:

从不锻炼

每周1-2次轻度锻炼

每周3次及以上规律锻炼

6. 室内取暖及燃料使用情况:

集中供暖（清洁能源）

天然气取暖

燃煤取暖

秸秆/木材取暖

7. 室内装修情况:

无装修

5年以上装修

1-5年内装修

1年内新装修

1. 是否确诊变应性鼻炎:

是

否

2. 首次确诊变应性鼻炎年龄:周岁*

3. 变应性鼻炎病程:年*

4. 鼻炎发作季节特点（可多选）:【多选题】

5. 近12个月变应性鼻炎急性发作频率:

未发作

1-2次

3-5次

6次及以上

6. 变应性鼻炎主要临床症状（可多选）:【多选题】

7. 夜间鼻炎发作情况:

无夜间发作

每月<1次

每月1-2次

每周≥1次

8. 近1年鼻炎重度发作（需急诊/就医输液）次数:

0次

1次

2次

3次及以上

五、变应性鼻炎发病危险因素与诱发因素

1. 过敏原接触诱发（可多选）:【多选题】

2. 环境有害因素诱发（可多选）:【多选题】

3. 气候因素诱发（可多选）:【多选题】

4. 刺激性气体/烟雾诱发（可多选）:【多选题】

5. 劳累/运动诱发加重:

无

体力劳动后偶尔加重

运动后鼻塞、流涕明显加重

6. 身体及情绪因素诱发:

7. 饮食诱发加重因素（可多选）:【多选题】

8. 职业暴露因素:

六、疾病评估

1、鼻结膜炎症状评分（rhinoconjunctivitis symptom score，RCSS）【四分法：根据每日鼻及眼部症状的严重程度按0~3分进行自评，0分为无症状；1分为轻度症状（症状轻微，易于忍受）；2分为中度症状（症状明显，令人厌烦，但可以忍受）；3分为重度症状（症状不能忍受，影响日常生活和/或睡眠）】

（1）您是否有“鼻痒”症状?

无症状 (0分)

轻微症状(1分)

中度症状 (2分)

重度症状(3分)

（2）您是否有“喷嚏”症状?

无症状 (0分)

轻微症状(1分)

中度症状 (2分)

重度症状(3分)

（3）您是否有“流涕”症状？

无症状 (0分)

轻微症状(1分)

中度症状 (2分)

重度症状(3分)

（4）您是否有“鼻塞”症状?

无症状 (0分)

轻微症状(1分)

中度症状 (2分)

重度症状(3分)

（5）您是否有“眼痒/异物感/眼红”症状?

无症状 (0分)

轻微症状(1分)

中度症状 (2分)

重度症状(3分)

（6）您是否有“流泪”症状?

无症状 (0分)

轻微症状(1分)

中度症状 (2分)

重度症状(3分)

2、视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）【标注与症状严重程度相对应的分数，按0~10分进行评分,“0”代表没有症状;“10”代表症状最重。（也可以根据VAS评分将AR的症状分为轻、中、重度，1～3分为轻度，4～7分为中度，8～10分为重度）】

（1）鼻痒

无症状

症状最重

（2）喷嚏

无症状

症状最重

（3）流涕

无症状

症状最重

（4）鼻塞

无症状

症状最重

（5）眼痒/异物感/眼红

无症状

症状最重

（6）流泪

无症状

症状最重

3、鼻部症状总评分（total nasal symptom score，TNSS）

（1）喷嚏/个（喷嚏指1次连续打喷嚏的个数）

无(0分)

3~5 (1分)

6~10 (2分)

≥11(3分)

（2）流涕/次（流涕指每日擤鼻次数）

无(0分)

≤4 (1分)

5~9 (2分)

≥10 (3分)

（3）鼻塞

无(0分)

有意识吸气时感觉鼻塞 (1分)

间歇性或交替性鼻塞 (2分)

几乎全天张口呼吸(3分)

（4）鼻痒

无 (0分)

间断鼻痒 (1分)

蚁行感，但可忍受 (2分)

蚁行感，难以忍受 (3分)

4、鼻结膜炎生活质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）

（1）活动：以下是一些由于鼻/眼睛症状限制的活动列表。我们希望能有助于你找出你在过去的 7 天里因为你的鼻/眼睛症状而受到限制的 3 个主要活动。

【请选择3项】

在下划线上写下你 3 个最主要的活动，然后在方框中用“√”标出在过去的 7 天里该项活动在多大程度上受你的鼻/症状所困扰。

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
①活动一
①活动一
②活动二
②活动二
③活动三
③活动三

（2）睡眠：在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/眼睛症状而被以下睡眠问题所困扰？

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
④入睡困难
④入睡困难
⑤夜间醒来
⑤夜间醒来
⑥晚上睡眠质量欠佳
⑥晚上睡眠质量欠佳

（3）非鼻/结膜炎症状：在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/结膜炎症状而被以下问题所困扰

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
⑦口渴
⑦口渴
⑧精力不足
⑧精力不足
⑨疲倦
⑨疲倦
⑩工作能力下降
⑩工作能力下降
⑪头痛
⑪头痛
⑫疲惫不堪
⑫疲惫不堪
⑬注意力难以集中
⑬注意力难以集中

（4）实际问题：在过去的 7 天里，你在多大程度上因你的鼻/眼症状而被以下问题所困扰？

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
⑭需揉擦鼻/眼
⑭需揉擦鼻/眼
⑮需反复擤鼻涕
⑮需反复擤鼻涕
⑯因必须带手帕或手纸而感到不便
⑯因必须带手帕或手纸而感到不便

（5）鼻部症状：在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰？

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
⑰鼻塞/不通气
⑰鼻塞/不通气
⑱流鼻涕
⑱流鼻涕
⑲打喷嚏
⑲打喷嚏
⑳鼻涕倒流至咽喉
⑳鼻涕倒流至咽喉

（6）眼部症状：在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
㉑流眼泪
㉑流眼泪
㉒眼睛痒
㉒眼睛痒
㉓眼睛痛
㉓眼睛痛
㉔眼睛肿
㉔眼睛肿

（7）情感：在过去的 7 天里，你在多大程度上被下列症状所困扰?

	没有困扰	几乎无困扰	有些困扰	中等程度困扰	十分困扰	很困扰	极度困扰
㉕易怒
㉕易怒
㉖沮丧
㉖沮丧
㉗烦躁
㉗烦躁
㉘因症状感到难堪
㉘因症状感到难堪

1. 确诊后是否规范就医治疗:

从未治疗

偶尔对症治疗

间断治疗

长期规范治疗

2. 常用治疗药物类型（可多选）:【多选题】

3. 日常规律用药依从性:

严格遵医嘱每日规律用药

症状好转即停药

发作时才用药，平稳期不用

经常漏服、擅自减药

4. 是否定期复查鼻内镜/过敏原检测:

从未复查

1-3年复查1次

每年复查1次

半年内复查1次

5. 是否掌握变应性鼻炎居家管理、过敏原防护知识:

完全不了解

基本了解

熟练掌握

6. 是否因担心药物副作用擅自停药/减药:

是

否

1. 变应性鼻炎对日常工作/劳动/学习的影响:

无影响

轻微影响

中度影响（偶尔无法集中注意力）

严重影响（无法正常工作、学习）

2. 变应性鼻炎对睡眠质量的影响:

无影响

偶尔鼻塞、流涕影响睡眠

长期夜间鼻塞、喷嚏导致睡眠不佳

3.是否因长期鼻塞、流涕、频繁喷嚏产生焦虑、抑郁等心理问题:

无

轻微

明显

4. 日常活动受限情况:

无任何受限

户外活动易发作

密闭空间易发作

日常活动即频繁喷嚏、鼻塞

1. 是否了解变应性鼻炎为慢性易复发、可防可控的过敏性疾病:

是

否

2. 是否接受过变应性鼻炎健康宣教（过敏原防护、规范用药、鼻腔护理等）:

从未

偶尔

多次

3. 最希望获取的变应性鼻炎健康知识（可多选）:【多选题】

十、西医体格体征观察（治疗前后疗效对比专用）

1. 鼻黏膜状态:

黏膜淡红正常

轻度充血水肿

明显苍白水肿

重度肿胀堵塞

2. 鼻甲情况:

无肥大

轻度鼻甲肥大

中度肥大

重度鼻甲肥大

3. 鼻腔分泌物:

无分泌物

少量清涕

大量清水样涕

黏涕积聚

4. 鼻道通气情况:

通气顺畅

单侧轻度堵塞

双侧间歇性鼻塞

持续性严重鼻塞

1. 眼结膜:

无充血

轻度充血发痒

明显充血流泪

2. 咽部黏膜:

正常

轻度咽干咽痒

咽部红肿不适

1. 精神状态:

状态良好

精神偏弱

烦躁不适

2. 面部表现:

无异常

鼻周皮肤发红

频繁揉鼻揉眼

十一、中医证候分型及证候积分观察（变应性鼻炎标准辨证）

11.1中医证型判定（单选）

11.2单项中医症状评分（0=无、1=轻度、2=中度、3=重度）

	0=无	1=轻度	2=中度	3=重度
1. 阵发性喷嚏：
1. 阵发性喷嚏：
2. 流清涕：
2. 流清涕：
3. 鼻塞不通：
3. 鼻塞不通：
4. 鼻内发痒：
4. 鼻内发痒：
5. 畏风怕冷、遇寒加重：
5. 畏风怕冷、遇寒加重：
6. 自汗易感冒：
6. 自汗易感冒：
7. 神疲乏力、四肢不温：
7. 神疲乏力、四肢不温：
8. 口干鼻干、燥热不适：
8. 口干鼻干、燥热不适：

1. 舌质:

淡红

偏淡

偏红

暗红

2. 舌苔:

薄白

白润

薄黄

少苔

3. 脉象:

浮虚

细弱

沉迟

浮数

十二、穴位冷冻治疗干预时长（初次干预不做十三题）

初次干预

干预1年

干预2年

干预3年以上

1. 喷嚏发作:

完全消失

明显减少

有所减轻

无变化/加重

2. 流涕症状:

基本停止

显著减少

轻度减少

无变化/加重

3. 鼻塞程度:

通气正常

明显通畅

略有缓解

无改善

4. 鼻痒眼痒:

完全消退

明显减轻

轻微缓解

无变化

季节交替/接触过敏原后发作:

基本不复发

复发明显减少

无改变

极易诱发

13.3 总体临床疗效判定（统一通用标准）

临床控制（症状体征完全消失，长期不复发）

显效（症状、体征显著改善，发作极少）

有效（症状、体征部分缓解，发作减少）

无效（症状体征无改善，病情无好转）

变应性鼻炎调查问卷

一、一般人口学资料

9. 吸烟情况：

二、过敏史与既往病史

三、生活方式与居住环境情况

六、疾病评估

（3）您是否有“流涕”症状？

（1）鼻痒

（2）喷嚏

（3）流涕

（4）鼻塞

（5）眼痒/异物感/眼红

（6）流泪

4、鼻结膜炎生活质量调查问卷（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）

RQLQ总分

七、变应性鼻炎诊疗与用药依从性情况

八、疾病影响与生活质量评估

九、健康认知与防控需求

变应性鼻炎调查问卷