社区，居家老年人家庭照护者调查问卷

1.指导填写问卷的工作人员（）

2.您的性别：

男

女

3您的年龄：

4. 您的婚姻状况：

5. 您的最高受教育程度：

6. 您目前的职业状态：

7. 您个人月收入（人民币）：

8. 您与被照护者的关系：

9. 被照护者的年龄

10. 被照护者的失能等级

轻度失能

中度失能

重度失能

不确定

11. 您已经担任照护者的时长：

12. 您平均每天用于照护的时间：

4小时及以下

4-8小时

8-12小时

12小时以上（几乎全天）

13. 您是否与被照护者同住：

是

否

14. 是否有其他照护者可以轮替休息：

是，有固定轮替

偶尔有人帮忙

完全没有，我是唯一照护者

15. 您自身的健康状况：

16.您是否患有慢性疾病（如高血压，糖尿病，心脏病等）

无

有1种

有2种

有3种及以上

1. 您是否认为，由于护理病人，您感到在照料病人和努力做好家务及工作之间会感到有压力？

2. 您是否因病人的行为而感到为难或尴尬？

3. 当您围绕在病人身边时，您是否感到愤怒？

4. 您是否认为，您的病人已经影响到了您和其他家庭成员或朋友的关系？

5. 您是否为病人的未来感到担心？

6. 当您围绕在病人身边时，您是否感到紧张/窘迫？

7. 您是否认为，由于护理病人，您没有像您希望的那么多隐私？

8. 您是否认为，由于护理病人，您的社交生活受到了影响？

9. 您是否因病人在家而放弃请朋友来家的想法？

10. 您是否认为，自从病人患病以来，您感觉失去了对生活的控制？

11. 您是否希望可以把病人的照护交给其他人？

12. 您是否觉得不知道该如何对待病人？

13. 您是否认为自己应该为病人做更多的事情？

14. 您是否认为自己能把照护工作做得更好？

15. 总体而言，您觉得自己在照护中的负担程度如何？

16. 您是否认为，病人向您提出的照护要求过多？

17. 您是否认为，由于护理病人，您没有时间顾及自己？

18. 您是否觉得病人依赖于您？

19. 您是否认为，由于护理病人，您的健康受到了影响？

20. 您是否觉得，病人似乎期望您来照顾他/她，好像您是唯一可以依赖的人？

21. 您是否觉得，您将无法继续照护病人太长时间？

22. 您是否认为，除了日常开支外，您没有足够的钱来照护病人？

1. 我对我帮助的对象及我如何帮助他们有快乐的想法和感觉。

2. 我忙于应对多个需要我帮助的对象。

3. 我能从对别人的帮助中获得满足感。

4. 我能感到与别人的联系。

5. 遇到意想不到的声音时，我会被惊吓到。

6. 帮助别人后，我觉得精力充沛。

7. 我很难将我的私人生活与我作为帮助者的生活区分开。

8. 我的工作没有成效，因为我会因我所帮助对象的痛苦经历而失眠。

9. 我想我可能被我帮助对象的创伤压力所影响

10. 作为一个帮助者，我觉得我被工作困住了。

11. 由于我的帮助工作，我感到自己对许多事情已经到了爆发的"边缘"。

12. 我喜欢我作为帮助者的工作。

13. 由于我所帮助对象的创伤经历，我感到沮丧。

14. 我感觉好像正在经历我所帮助对象所经历的创伤。

15. 我很沮丧我未掌握"帮助"的程序和技巧。

16. 我很高兴我能掌握"帮助"的程序和技巧。

17. 我不是那个我想成为的人。

18. 我的工作使我很满足。

19. 因为从事帮助者的工作，我觉得筋疲力尽。

20. 我对我帮助的对象及我如何帮助他们有快乐的想法和感觉。

21. 因为工作负荷大，我觉得自己快被压倒了。

22. 我相信通过我的工作，我能带来改变。

23. 我避免某些活动或场所，因为它们让我想起我帮助对象的可怕经历。

24. 我为我能帮忙做些什么而感到自豪。

25. 由于我的帮助工作，我有侵入性的可怕想法。

26. 我觉得陷在帮助的体系/系统里。

27. 我想作为帮助者我是成功的。

28. 我记不住我工作中有关创伤受害者的重要部分。

29. 遇到意想不到的声音时我会被惊吓到。

30. 我很高兴我选择了这份工作。

1您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友？

一个也没有

1-2个

3-5个

6个或6个以上

2.近一年来您：

远离家人，且独居一室。

住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起。

和同学、同事或朋友住在一起。

和家人住在一起。

3. 您与邻居：

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些邻居很关心您。

大多数邻居都很关心您。

4. 您与同事：

相互之间从不关心，只是点头之交。

遇到困难可能稍微关心。

有些同事很关心您。

大多数同事都很关心您。

5. 从家庭成员得到的支持和照顾夫妻（恋人）

无

极少

一般

全力支持

6. 从家庭成员得到的支持和照顾父母

无

极少

一般

全力支持

7. 从家庭成员得到的支持和照顾儿女

无

极少

一般

全力支持

8. 从家庭成员得到的支持和照顾兄弟姐妹

无

极少

一般

全力支持

9.从家庭成员得到的支持和照顾其他成员（例如嫂子）

无

极少

一般

全力支持

10. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

无任何来源

下列来源：配偶；其他家人；亲戚；朋友；同事；工作单位；G党团工会等官方或半官方组织；宗教、社会团体等非官方组织；其它

11. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

无任何来源

配偶；其他家人；亲戚；朋友；同事；工作单位；党团工会等官方或半官方组织；宗教、社会团体等非官方组织；其他

12. 您遇到烦恼时的倾诉方式：

从不向任何人诉述

只向关系极为密切的1-2个人倾诉

如果朋友主动询问您会说出来

主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解

13. 您遇到烦恼时的求助方式：

只靠自己，不接受别人帮助

很少请求别人帮助

有时请求别人帮助

有困难时经常向家人亲友组织求援

14. 对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：

从不参加

偶尔参加

经常参加

主动参加并积极活动