乡镇初中留守儿童心理健康服务调查问卷（学生卷）

第一部分:基本信息
*
1.
1. 你的性别:
A. 男
B. 女
2.
2. 你的年龄: 岁*
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3.
3. 你所在的年级:
A. 七年级
B. 八年级
C. 九年级
*
4.
4. 你的家人有谁外出打工?
A. 父亲外出打工
B. 母亲外出打工
C. 父母都出去打工
D. 没有外出打工（若选此项，请停止作答）
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5.
5. 父母外出打工多长时间了?
A. 半年以内
B. 半年到一年
C. 一年到三年
D. 三年以上
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6.
6. 你现在和谁一起生活?
A. 爷爷奶奶
B. 外公外婆
C. 其他亲戚
D. 自己照顾自己
E. 住校
F. 其他（请注明）
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7.
7. 你和在外打工的父母多久联系一次?
A. 每天都联系
B. 每3到5天联系一次
C. 每周联系一次
D. 每半个月到一个月联系一次
E. 很少联系
第二部分:心理健康自评
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8.
8. 最近一个月，你是否经常感到心情低落、闷闷不乐?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
*
9.
9. 你是否经常觉得孤独，身边没有可以倾诉的人?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
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10.
10. 和同学、朋友相处时，你是否会感到紧张或不自在?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
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11.
11. 面对考试或重要的事情时，你是否会过度焦虑、睡不着觉?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
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12.
12. 遇到困难时，你是否会觉得自己没有能力解决?
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 很少
E. 从不
*
13.
13. 你是否会因为留守经历而感到自卑?
A. 是
B. 否
*
14.
14. 总体来说，你对自己目前的生活状态满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
第三部分:心理健康服务认知与获取情况
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15.
15. 你听说过“心理健康辅导”“心理咨询”这类服务吗?
A. 没听说过
B. 听说过但不了解
C. 了解一点
D. 比较了解
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16.
16. 你的学校有没有提供心理健康相关的服务（如心理辅导室、心理老师、心理健康讲座等）?
A. 没有
B. 有，但我没参与过
C. 有，我参与过1到2次
D. 有，我经常参与
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17.
17. 你所在的村子或社区有没有开展过针对留守儿童的心理健康活动?
A. 没有
B. 有，但我不知道
C. 有，我参加过
D. 有，我想参加但没机会
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18.
18. 如果遇到心理困扰，你会选择向谁求助?（可多选）【多选题】
A. 爷爷奶奶或外公外婆
B. 老师
C. 同学或朋友
D. 心理老师
E. 村干部或社工
F. 父母（电话或视频）
G. 没有人可以求助
H. 其他（请注明）
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19.
19. 你觉得向别人倾诉自己的心理烦恼是一件难为情的事吗?
A. 非常难为情
B. 有点难为情
C. 无所谓
D. 不难为情
E. 很愿意倾诉
第四部分:心理健康服务需求
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20.
20. 你希望学校或社区提供哪些心理健康服务?（可多选）【多选题】
A. 一对一心理咨询
B. 心理健康主题班会或讲座
C. 心理游戏或团体辅导活动
D. 情绪管理小课堂
E. 其他（请注明）
*
21.
21. 你希望这些心理健康活动安排在什么时间?
A. 上课时间
B. 课后延时服务时间
C. 周末
D. 寒暑假
E. 其他（请注明）
*
22.
22. 你希望开展心理健康服务的老师或社工具备哪些特点?（可多选）【多选题】
A. 温柔有耐心
B. 说话有趣
C. 会保护我的隐私
D. 懂我们留守儿童的难处
E. 其他（请注明）
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