治疗后4周随访问卷

## 卷段说明
建议填写时间:6–8分钟。请根据过去4周实际情况填写。本问卷仅用于了解症状变化、常规治疗执行情况及身体不适变化，不影响您的正常诊疗。
## 一、随访核对信息
*
1.
您的患者编码是？
*
2.
随访时间点
A.治疗后4周
*
3.
您的填写日期是：
*
4.
自上次填写问卷以来，主要治疗方案是否变化？
A.否
B.是，医生调整
C.是，自行调整
D.不清楚
*
5.
如有变化，请填写目前治疗方案（可多选）【多选题】
A.盐酸氟桂利嗪
B.托吡酯
C.瑞美吉泮
D.其他药物
E.前庭康复
F.已停止治疗
G.不清楚
*
7.
过去4周内，您有几天出现头晕、眩晕或不稳？
*
8.
过去4周内，您有几天出现头痛？
*
9.
过去4周内，您有几天因头晕、眩晕或头痛影响工作、学习、家务或日常生活？
*
10.
与治疗前相比，头晕/眩晕症状总体变化如何？
A.明显改善
B.部分改善
C.无明显变化
D.加重
E.不确定
*
11.
与治疗前相比，头痛症状总体变化如何？
A.明显改善
B.部分改善
C.无明显变化
D.加重
E.不确定
*
12.
过去4周耳鸣严重程度（0分为没有，10分为最严重）
没有
最严重
*
13.
过去4周耳闷严重程度（0分为没有，10分为最严重）
没有
最严重
*
14.
过去4周听觉过敏/怕声音严重程度（0分为没有，10分为最严重）
没有
最严重
*
15.
是否出现波动性听力下降？
A.无
B.有
*
16.
最近4周鼻部症状总体严重程度？
A.无
B.轻度
C.中度
D.重度
*
17.
与治疗前相比，鼻部症状变化如何？
A.明显改善
B.部分改善
C.无变化
D.加重
E.不确定
*
18.
鼻部症状加重时，是否容易伴随头痛、头晕/眩晕加重？
A.否
B.是
C.不确定
*
19.
最近4周肩颈部酸痛、僵硬或紧张感严重程度？
A.无
B.轻度
C.中度
D.重度
*
20.
肩颈不适加重时，是否容易伴随头痛、头晕/眩晕加重？
A.否
B.是
C.不确定
*
21.
与治疗前相比，目前总体改善程度如何？
A.完全没有改善
B.轻度改善
C.中度改善
D.明显改善
E.基本恢复正常
F.比治疗前更差
*
22.
目前总体改善程度评分（0分为完全没有改善，10分为完全恢复）
完全没有改善
完全恢复
*
23.
过去4周内，是否规律按照医生建议治疗？
A.基本规律
B.偶尔漏服
C.经常漏服
D.自行减量
E.暂停过治疗
F.已停止治疗
*
24.
过去4周内，使用急性止痛药、止吐药、曲坦类药物或抗眩晕药的天数？
*
25.
过去4周内是否调整过治疗方案？
A.否
B.是，医生调整
C.是，自行调整
D.不清楚
*
26.

过去4周内是否出现以下不适：0 = 无，1 = 轻微，2 = 中等，3 = 严重

无轻微中等严重
白天困倦/嗜睡
白天困倦/嗜睡
乏力/精力下降
乏力/精力下降
头晕或不稳加重
头晕或不稳加重
恶心/想吐
恶心/想吐
胃痛、腹胀、反酸或消化不良
胃痛、腹胀、反酸或消化不良
便秘或腹泻
便秘或腹泻
食欲增加或体重增加
食欲增加或体重增加
食欲下降或体重下降
食欲下降或体重下降
情绪低落、焦虑或烦躁
情绪低落、焦虑或烦躁
睡眠变差
睡眠变差
手脚或口周麻木、针刺感
手脚或口周麻木、针刺感
记忆力下降、反应变慢或找词困难
记忆力下降、反应变慢或找词困难
皮疹、瘙痒或过敏表现
皮疹、瘙痒或过敏表现
*
27.
除了26题提到的，过去4周内是否存在其他不适？
A.无
B.有
*
28.
是否因上述不适减少剂量、暂停或停止用药？
A.否
B.减量
C.暂停
D.停药
E.已联系医生
*
29.
是否因上述不适就医？
A.否
B.是
*
31.
过去2周内，是否感到紧张、焦虑或容易烦躁？
A.完全没有
B.几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
*
32.
过去2周内，是否感到情绪低落、兴趣下降或做事缺乏动力？
A.完全没有
B.几天
C.一半以上时间
D.几乎每天
*
33.
过去4周内，您的睡眠情况如何？
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
*
34.
是否觉得目前常规治疗方案值得继续？
A.值得继续
B.不确定
C.不想继续
*
35.
目前最希望改善的问题（可多选）【多选题】
A.头晕/眩晕
B.头痛
C.耳鸣
D.耳闷
E.听觉过敏
F.睡眠差
G.焦虑/情绪问题
H.记忆力或注意力下降
I.其他
问卷星提供技术支持
举报