老年人运动健康服务调查问卷


！
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
您目前的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
养老机构/敬老院
其他
*
5.
您的户籍所在地：
本县城镇
本县农村
*
6.
您目前的主要生活来源：
退休金/养老金
子女赡养
劳动收入
低保/救助
其他
*
7.
您的月收入水平（个人）：
500元以下
501-1000元
1001-1500元
1501-2000元
2001-3000元
3000元以上
*
8.
您目前的健康状况自我评价：
很好
较好
一般
较差
很差
*
9.
您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、关节炎等）？
是
否
*
10.
您的日常行动能力：
完全自理，行动自如
基本自理，偶有不适
需要部分帮助
需要较多帮助
完全依赖他人
*
11.
您平时是否参加体育锻炼或身体活动？
从不参加
偶尔参加（每月1-2次）
有时参加（每周1-2次）
经常参加（每周3-5次）
每天参加
问卷星提供技术支持
举报