留守儿童心理健康问题调查问卷（家长版）

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1.
您的身份
（外）祖父母
父母。
其他亲属。
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2.
您的年龄
50岁及以下
51~60岁
61~70岁
71岁及以上
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3.
家庭主要经济来源
务农收入
外出务工收入
本地打工收入
其他
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4.
您监护的儿童父母外出务工情况
父母双方外出
父母一方外出
父母都未外出
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5.
监护过程中您觉得最大的困难【多选题】
体力跟不上，照顾孩子生活吃力
不知道怎么与孩子沟通心理问题
经济压力大，担负不起孩子开销
孩子的学习辅导不了
其他
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6.
您和留守儿童同沟通的频率
每天一次
每周3~4次
每周1~2次
每月1~2次
很少联系
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7.
您对孩子目前生活居住环境的满意度
很满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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8.
您觉得孩子最近情绪怎么样
开心乐观
孤独寂寞
伤心难过
焦虑烦躁
平静、无特别情绪
没怎么关注
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9.
您知道孩子在学校和同学老师关系如何吗
很清楚，孩子经常说
大概了解一些
不太清楚
孩子没说过，完全不知道
没怎么关心
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10.
您觉得孩子心理问题产生的原因主要有哪些【多选题】
父母不在身边缺少陪伴
缺少家人关怀
自己不知道怎么教育引导
学校关注度不够
社会环境影响
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11.
您为孩子心理成长做过哪些努力【多选题】
多和孩子聊天，了解他的想法
参加过相关心理教育学习领导
求助老师，乡里帮忙
没做过什么特别的，尽力保证穿暖吃饱
其他
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12.
您希望社会和政府为留守儿童及家庭提供怎么样的帮助【多选题】
心理辅导培训，教监护人怎么关注孩子心理
经济补贴，减轻生活压力
孩子课外学习、兴趣培养的支持
改善家庭居住环境和生活设施
其他
13.
您对这次关于留守儿童心理健康状况的调查还有什么想法和建议
问卷星提供技术支持
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