老年人健康体检调查问卷

尊敬的长辈，您好！
岁月沉淀了您的智慧与故事，您的健康是我们最珍视的财富。本问卷由专业团队设计，仅用于建立专属健康档案，所有信息将严格保密，全程不涉及任何隐私泄露风险，请您放心作答。
填写过程中若有任何疑问，可随时联系我们（联系电话：15119713808)，我们将安排专人协助。感谢您的信任与支持，愿您身体健康，平安喜乐！
姓名
*
性别
男
女
*
年龄
1＜60岁
60-69岁
70-79岁
≥80岁
联系电话
*
请选择日期：
责任医生
*
无症状
无症状
有
*
头痛
无
有
*
头晕
无
有
*
心悸
无
有
*
胸闷
无
有
*
胸痛
无
有
*
慢性咳嗽
无
有
*
咳痰
无
有
*
呼吸困难
无
有
*
多饮
无
有
*
多尿
无
有
*
体重下降
无
有
*
乏力
无
有
*
关节肿痛
无
有
*
视力模糊
无
有
*
手脚麻木
无
有
*
尿急
无
有
*
尿痛
无
有
*
便秘
无
有
*
腹泻
无
有
*
恶心呕吐
无
有
*
眼花
无
有
*
耳鸣
无
有
*
乳房胀痛
无
有
*
其他症状
无
有
*
体温（摄氏度）
＜36.0
36.0-37.2
＞37.2
*
脉率（次/分钟）
＜60
60-100
＞100
左侧收缩压（mmHg）
左侧舒张压
右侧收缩压
右侧舒张压
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
体重指数（BMI，kg/平方米）
*
健康状态自我评估
满意
基本满意
说不清楚
不太满意
不满意
*
生活自理能力评估
可自理（0-3分）
轻度依赖（4-8分）
中度依赖（9-18分）
不能自理（≥19分）
*
认知功能初筛
初筛阴性
初筛阳性（简易智力状态检查总分）
*
情感状态初筛
初筛阴性
初筛阳性（抑郁评分检查总分）
*
体育锻炼频率
每天
每周一次以上
偶尔
不锻炼
*
每次锻炼时间（分钟）
＜30
30-60
＞60
*
坚持锻炼时间（年）
＜1
1-5
＞5
*
锻炼方式
散步
广场舞
太极拳
其他
*
饮食习惯【多选题】
荤素均衡
荤食为主
素食为主
嗜盐
嗜油
嗜糖
*
吸烟情况
从不吸烟
已戒烟
吸烟
*
日吸烟量（支）
0
1-10
11-20
＞20
*
开始吸烟年龄
未吸烟
＜20
20-30
＜30
*
戒烟年龄
未戒烟
＜40
40-50
＞50
*
饮酒频率
从不
偶尔
经常
每天
*
日饮酒量（两）
0
1-2
3-5
＞5
*
是否戒酒
是
否
*
近一年醉酒史
是
否
*
饮酒种类【多选题】
白酒
啤酒
红酒
黄酒
其他
*
职业病接触史
无
有（工种＋从业时间）
*
毒物种类【多选题】
粉尘
放射物质
物理因素
化学物质
其他
*
防护措施
无
有
*
口唇【多选题】
红润
苍白
发绀
皲裂
疱疹
*
齿列【多选题】
正常
缺齿
龋齿
义齿（假牙）
*
咽部【多选题】
充血
无充血
淋巴滤泡增生
左眼视力（未矫正）
右眼视力（未矫正）
左眼矫正视力
右眼矫正视力
*
听力
听得见
听不清或无法听见
*
运动功能
可顺利完成日常动作
无法独立完成任何一个动作
*
眼底检查
正常
异常
*
皮肤状态
正常
潮红
苍白
发绀
黄染
色素沉着
其他
*
巩膜状态
正常
黄染
充血
其他
*
淋巴结触诊【多选题】
未触及
锁骨上
腋窝
其他
*
桶状胸
否
是
*
肺呼吸音
正常
异常
*
肺啰音
无
干啰音
湿啰音
其他
心率（次/分钟）
*
心律
齐
不齐
绝对不齐
*
心脏杂音
无
有
*
腹部压痛
无
有
*
腹部包块
无
有
*
肝大
无
有
*
脾大
无
有
*
移动性浊音
无
有
*
下肢水肿【多选题】
无
单侧
双侧不对称
双侧对称
*
足背动脉搏动
未触及
双侧对称
左侧弱或消失
右侧弱或消失
*
肛门指诊【多选题】
无异常
触痛
包块
前列腺异常
其他
*
乳腺检查
未见异常
乳房切除
异常泌乳
乳腺包块
其他
*
外阴
未见异常
异常（女性必填）
*
阴道
未见异常
异常
*
宫颈
未见异常
异常
*
宫体
未见异常
异常
*
附件
未见异常
异常
*
血红蛋白（g/L）
＜120（男）/110（女）
正常
＞160（男）/150（女）
*
白细胞（×109）
＜4.0
4.0-10.0
＞10.0
*
血小板（×109）
＜100
100-300
＞300
*
尿蛋白
阴性
阳性
其他
*
尿糖
阴性
阳性
其他
*
尿酮体
阴性
阳性
其他
*
尿潜血
阴性
阳性
其他
*
空腹血糖（mmol/L）
＜3.9
3.9-6.1
＞6.1
*
心电图结果
正常
异常
尿微量白蛋白（mg/dL）
*
大便潜血
阴性
阳性
*
糖化血红蛋白（％）
＜5.7—6.4
5.7
≥6.5
*
乙肝表面抗原
阴性
阳性
*
谷丙转氨酶（U/L）
＜40
40-80
＞80
*
谷草转氨酶（U/L）
＜40
40-80
＞80
*
白蛋白（g/L）
＜40
40-55
＞55
*
胆红素
＜17.1
17.1-34.2
＞34.2
*
血清肌酐
＜106（男）/＜88（女）
正常
＞133（男）/＞106（女）
*
血尿素氮（mmol/L）:
1<7.1
2 7.1-8.9
3>8.9
*
血钾（mmol/L）:
1<3.5
2 3.5-5.5
3>5.5
*
血钠（mmol/L）:
1<135
2 135-145
3>145
*
总胆固醇（mmol/L）:
1<5.2
2 5.2-6.2
3>6.2
*
甘油三酯（mmol/L）:
1<1.7
2 1.7-2.3
3>2.3
*
低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）:
1<3.4
2 3.4-4.1
3>4.1
*
高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）:
1<1.0（男）/<1.3（女）
2 正常
3>1.6（男）/>1.8（女）
*
131.胸部 X 线片:
正常
异常
*
132.腹部 B 超:
正常
异常
*
133.宫颈涂片（女性）:
正常
异常
*
134.脑血管疾病:
未发现
缺血性卒中
脑出血
蛛网膜下腔出血
短暂性脑缺血发作
其他
*
135.肾脏疾病:
未发现
糖尿病肾病
肾功能衰竭
急性肾炎
慢性肾炎
其他
*
136.心脏疾病:
未发现
心肌梗死
心绞痛
冠状动脉血运重建
充血性心力衰竭
心前区疼痛
其他
*
137.血管疾病:
未发现
夹层动脉瘤
动脉闭塞性疾病
其他
*
138.眼部疾病:
未发现
视网膜出血或渗出
视乳头水肿
白内障
其他
*
139.神经系统疾病:
未发现
有
*
140.其他系统疾病:
未发现
有
*
141.住院史:
无
有（最近一次入院日期:年__________月，原因:）
*
142.家庭病床史:
无
有
*
143.健康评价:
体检无异常
有异常（异常项:）
*
144.高血压病史:
无
有（确诊年龄:__________岁）
*
145.糖尿病病史:
无
有（确诊年龄:__________岁）
*
146.冠心病病史:
无
有（确诊年龄:__________岁）
*
147.脑卒中病史:
无
有
*
148.肿瘤病史:
无
有
*
149.父母是否患有高血压:
1 均无
2 父亲有
3 母亲有
4 均有
*
150.父母是否患有糖尿病:
1 均无
2 父亲有
3 母亲有
4 均有
*
151.家族中是否有肿瘤患者:
1 无
2 有（关系:，类型:）
*
152.家族中是否有心血管疾病患者:
1 无
2 有（关系:，类型:）
*
153.家族遗传病史:□ 1 无 □ 2 有（请注明:__________）
十一、过敏史与健康指导（5
题）
*
154.药物过敏史:
1 无
2 有（过敏原:，反应:）
*
155.食物过敏史:
1 无
2 有（过敏原:，反应:）
*
156.是否接种流感疫苗:
1 未接种
2 已接种
*
157.是否接种肺炎疫苗:
1 未接种
2 已接种
*
158健康指导需求:
饮食建议
运动指导
用药咨询
其他（请注明）
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