个人健康与基本信息采集问卷

您好！为了全面了解您的基本情况和健康状况，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于相关统计分析。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的联系电话
*
4.
您的身高(cm)
*
5.
您的体重(kg)
*
6.
您是否有既往基础疾病
有
无
*
7.
您是否患有高血压
是
否
*
8.
您是否患有糖尿病
是
否
*
9.
您是否有心脑血管疾病
是
否
*
10.
您是否有肠胃疾病
是
否
*
11.
您是否有肝肾疾病
是
否
*
12.
您是否有关节风湿类疾病
是
否
*
13.
您是否有呼吸系统疾病
是
否
*
14.
您是否有药物或食物过敏史
有
无
*
15.
您是否长期服用药物
是
否
*
16.
近两年您是否有住院或手术史
是
否
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