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老年人健康现状和需求调查问卷
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欢迎参加本次老年人健康现状和需求调查。本问卷旨在了解您的基本情况、心理健康状况以及对心理健康服务的认知与需求。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄（岁）
60~69
70~79
>80
*
3.
民族
汉族
少数民族
*
4.
文化程度
文盲
小学
初中
高中
专科
本科及以上
*
5.
职业
无职业
在职
退休
*
6.
医疗付费方式
自费
城镇职工医保
城乡居民医保
*
7.
婚姻状况
已婚
未婚
丧偶
离异
*
8.
经济收入
<1000
1000~3000
3000~5000
>=5000
*
9.
居住环境
独居
仅父母
仅配偶
配偶和父母
配偶和子女
仅子女
其他
*
10.
您是否有健康方面的问题
无
有
*
11.
您的生活自理能力
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（部分事情需要他人帮助）
完全不能自理（所有事情都需要他人帮助）
*
12.
您日常的社交活动情况
经常参加（每周≥3 次）
偶尔参加（每月 1-2 次）
从不参加
*
13.
您与子女 / 亲属的联系频率
每天都联系
每周 3-5 次
每周 1-2 次
每月 1-2 次
很少 / 几乎不联系
健康状况自评：本部分请您根据近 1 个月的实际感受进行评价（1：完全不符合 2：不太符合 3：一般 4：比较符合 5：完全符合）
*
14.
生理健康状况自评项目
1：完全不符合
2：不太符合
3：一般
4：比较符合
5：完全符合
身体不适
身体不适
行动不便
行动不便
生活无法自理
生活无法自理
*
15.
心理健康状况自评项目
1：完全不符合
2：不太符合
3：一般
4：比较符合
5：完全符合
我常常感到心情低落、郁闷
我常常感到心情低落、郁闷
我容易感到紧张、焦虑、担心
我容易感到紧张、焦虑、担心
我晚上经常失眠、入睡困难或早醒
我晚上经常失眠、入睡困难或早醒
我对以前喜欢的事情提不起兴趣
我对以前喜欢的事情提不起兴趣
我常常感到孤独、无助
我常常感到孤独、无助
我觉得自己的记忆力越来越差
我觉得自己的记忆力越来越差
我对生活未来没有太多期待
我对生活未来没有太多期待
我常常感到身体疲惫，提不起精神
我常常感到身体疲惫，提不起精神
我与他人交流时感到拘谨、不自在
我与他人交流时感到拘谨、不自在
健康服务认知与需求
*
16.
您是否听说过健康服务？
是
否
*
17.
您是否了解老年人健康服务的具体内容（如监测健康、心理咨询等）？
是
否
*
18.
您是否认为老年人需要专门的健康服务？
是
否
*
19.
您目前是否有接受健康服务的实际需求？
是
否
*
20.
您是否支持智能机器人用于健康服务？
是
否
*
21.
您是否需要专业的智能看护机器人提供健康服务？
是
否
*
22.
您是否愿意尝试机器人健康服务（如帮助送药、健康监测）？
是
否
*
23.
您是否需要针对慢性病相关的心理疏导服务（如因病产生的焦虑、抑郁）？
是
否
*
24.
您是否希望智能看护机器人具备老年人沟通技巧（如耐心倾听、通俗讲解）？
是
否
*
25.
您是否需要针对独居老人的专属心理健康照料服务？
是
否
*
26.
您是否需要针对老年慢性病患者的心理调适专项服务？
是
否
*
27.
对于老年人健康服务，您还有其他的需求或建议吗？
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老年人健康现状和需求调查问卷
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