清水河县居民眼健康服务需求与就医习惯调查问卷

尊敬的受访者,您好!


感谢您参加由澳大利亚眼健康公益组织弗雷德·霍洛基金会、内蒙古朝聚眼科医院和清水河县中蒙医院共同开展的合作共建内蒙古地区以人为本综合眼保健模式项目研究。本知情同意书旨在向您说明研究的相关信息,帮助您决定是否参与。请您仔细阅读,如有任何疑问请随时向我们提出。


研究目的:了解当地居民眼健康状况、就医习惯及服务需求,为优化眼保健服务流程和转诊路径提供科学依据。


研究过程:我们将通过问卷调查形式询问您的眼健康情况、就医经历和相关需求,耗时约10-15分钟。


风险与不适:本研究不会对您造成任何身体或心理风险,所有问题仅涉及常规健康和行为调查。


潜在受益:您的参与将有助于提升清水河县眼健康服务水平,优化儿童青少年、老年人、低收入人群等弱势群体的就医 和转诊路径,并为政府制定相关政策提供参考。


隐私保护:问卷不收集姓名、身份证号等个人隐私信息,仅记录匿名数据。所有资料严格保密,仅用于研究分析,不会用于商业用途。调研结果发表时,所有数据将以汇总形式呈现,无法追踪到个人。


自愿参与:您参加或拒绝本研究完全自愿,不会影响您任何合法权益。即使您已开始填写问卷,也可随时退出,无需说明理由。


联系方式:如您想了解更多研究信息、需要反馈与研究相关的问题,以及研究过程中存在任何疑问和顾虑或发生了任何不适与损伤,请随时与我们联系。

一、基本情况
*
1.
您的性别:
*
2.
您的年龄段:
0-17岁
18-49岁
50岁及以上
*
3.
您的民族:
汉族
回族
满族
蒙古族
其他
*
4.
您目前的居住地点:
城镇
农村
*
5.
居住地(X城X乡X村)
*
6.
您目前获得的最高学历是:
未上过学(不识字)
上过小学但没毕业
小学毕业
初中毕业
高中或中专毕业(包括中等师范、职高等)
大专毕业
本科毕业
硕士及以上
其他
*
7.
您目前的医疗保险类型是:【多选题】
城镇职工医保(单位给交的)
城乡居民医保(包括新农保)
公费医疗(公务员、教师等)
商业保险(自己买,人寿、平安等)
长期护理保险
其他
没有医保
不清楚/说不上来
*
8.

您目前正在领取或缴纳的养老保险类型是:

【多选题】
城镇职工基本养老保险
城镇居民社会养老保险
新型农村养老保险(新农保)
其他
没有养老保险
不清楚
*
9.
您最近一年是否仍然在工作(包括务农)?
*
10.
您最主要的经济来源是:
自己
配偶(老伴)
父母
子女
儿媳妇/女婿
孙子女
兄弟姐妹
亲戚
朋友/邻居
社会救济
其他
*
11.
您家里有以下家用电器和交通工具吗?【请选择1项】
没有不知道
手机
手机
电视机
电视机
电冰箱
电冰箱
微波炉
微波炉
电饭锅/电磁炉
电饭锅/电磁炉
空调/取暖器
空调/取暖器
洗衣机
洗衣机
汽车
汽车
摩托车
摩托车
电三轮/电动自行车
电三轮/电动自行车
*
12.
您是否与本地家庭医生团队签约?
不清楚
*
13.
您感觉自己的健康状况如何?
极佳‌(无任何不适,精力充沛,体检指标全部正常)
良好‌(偶有轻微不适但不影响生活,指标基本正常)
一般‌(慢性症状可控,需定期关注某些指标)
需改善‌(明显不适或异常指标,建议就医)
较差‌(严重影响日常功能,需医疗干预)
二、眼健康知识、态度与行为
第一部分:眼健康知识
*
14.
您听说过下面哪些眼部疾病?【多选题】
白内障
青光眼
角膜炎/结膜炎
翼状胬肉(眼珠上长了块肉)
麦粒肿、霰粒肿(俗称针眼)
干眼症
飞蚊症
老花眼
近视眼
远视眼
散光
倒睫
老年性黄斑病变
糖尿病视网膜病变
其他
*
15.
您是不是觉得,人老了,眼睛看不清、看东西费劲是很正常的事?
不是
不知道
*
16.
您听说过白内障吗?(如果没听说过,请村医简单告知白内障是一种常见的眼病,并继续进行问卷)
听说过
没听说过
*
17.
您觉得什么人比较容易得白内障?【多选题】
不管什么人都容易得
老年人
年轻人
儿童
男性
女性
其他
不知道
*
18.
您觉得导致白内障的原因有哪些?【多选题】
年纪大
患慢性病(糖尿病、高血脂、高血压)
长期吃激素药
长期关灯玩手机
长时间看书、看电视
不注意卫生(感染)
空气污染、粉尘、花粉过敏
长期晒太阳,在雪地活动
眼睛受过伤(如撞击、异物入眼)
长期接触电焊光
化学物质灼伤
有家族遗传史
爱抽烟喝酒
营养不良
其他
*
19.
您觉得白内障的主要症状是什么?【多选题】
畏光
有黑点
有重影
看不见
看不清楚
眼睛疼痛
夜间视力差
看东西颜色变暗或发黄
其他
不知道
*
20.
您认为得了白内障最终会导致什么?【多选题】
失明
看不清楚
并发症(青光眼、视网膜脱落等)
生活质量下降(无法独立阅读、骑车、做饭,容易跌倒、烫伤)
心理健康受损(外出减少、焦虑抑郁)
其他
不知道
*
21.
您认为白内障治得好吗?
肯定治得好
可能治得好
肯定治不好
不知道/不清楚
*
22.
您认为目前治疗白内障最有效的方法是什么?
做手术
点眼药/抹眼膏
敷草药
吃西药
吃中药/食疗偏方
按摩针灸
其他
没有有效的方法
不知道
*
23.
您知道白内障手术的费用是多少吗?
知道
不知道
*
24.
您能承担的白内障手术自付部分是多少钱?
免费
≤500元
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
≥5000元
其他
第二部分:眼健康态度
*
25.
您认为掌握常见眼病的预防、治疗和护理知识是否有必要?
非常有必要(每个人都应该主动了解和掌握)
有必要(了解一些总比完全不知道好)
无所谓(可有可无,看情况而定)
不太必要(有医生负责就可以了,个人无需了解)
完全没必要(完全不需要个人了解)
不知道/不清楚(对这个问题没有明确看法)
*
26.
您希望从哪里了解有关眼健康的知识?【多选题】
县级或以上医院的眼科医生
乡镇卫生院/社区卫生服务中心的医生
村医/社区诊所医生
家庭医生
家人/朋友/邻居
接受过手术的患者
社区/村委会组织的健康讲座或义诊
科普活动发放的折页、海报等宣传品
电视、广播
报纸、杂志
短视频平台(抖音、快手)
网站/微信公众号、朋友圈
其他
没有主动了解的意愿
*
27.
如果您得了眼病,医生建议进行手术治疗,您的态度是?
愿意立即接受手术(相信医生的专业判断,希望尽快解决问题)
愿意,但需要进一步了解(手术风险、效果、费用等细节后再做决定)
犹豫不决,担心较多(对手术效果、安全性、疼痛感等存在顾虑)
更倾向于先尝试其他治疗(想先试试药物、偏方等非手术方法,手术作为最后选择)
不愿意接受手术(除非万不得已,否则坚决不做手术)
绝对不接受手术(无论情况多严重,都拒绝手术)
不知道/说不清(无法做出选择,需要和家人商量或依赖他人决定)
*
28.
对于以下说法,您的认同程度是:【请选择1项】
非常不同意不太同意一般/不好说比较同意完全同意
我知道眼睛不舒服了,该去什么地方检查。
我知道眼睛不舒服了,该去什么地方检查。
我相信现在的医疗水平有办法看好我的眼睛毛病。
我相信现在的医疗水平有办法看好我的眼睛毛病。
我平时太忙了,查眼睛这种事顾不上。
我平时太忙了,查眼睛这种事顾不上。
我老是担心,自己上了年纪后会看不见。
我老是担心,自己上了年纪后会看不见。
我大概知道查一次眼睛要花多少钱。
我大概知道查一次眼睛要花多少钱。
我认为眼睛手术效果是很好的。
我认为眼睛手术效果是很好的。
我知道从哪能学到靠谱的眼健康知识。
我知道从哪能学到靠谱的眼健康知识。
眼睛看不清楚,给我过日子添了很多麻烦。
眼睛看不清楚,给我过日子添了很多麻烦。
我觉得保护好眼睛是天大的事,自己得多上心。
我觉得保护好眼睛是天大的事,自己得多上心。
要是眼睛出问题了,我相信咱县里/镇上的医生能给我治好。
要是眼睛出问题了,我相信咱县里/镇上的医生能给我治好。
要是去看眼睛,我相信医生会尊重我,耐心讲解。
要是去看眼睛,我相信医生会尊重我,耐心讲解。
我觉得戴眼镜不好看,有点丢面子。
我觉得戴眼镜不好看,有点丢面子。
第三部分:眼健康行为
*
29.
您认为,上了年纪的人有没有必要定期查眼睛?
很有必要,应该经常查 (认为这是健康生活中很重要的一部分)
有必要,查一查没坏处 (认同其价值,但态度相对随和)
没啥感觉,说不好 (没想过这个问题,或觉得无所谓)
不太必要,除非看不见了 (认为只有等出大问题了才需要去)
完全没必要,浪费钱 (持完全否定的态度)
不知道/不清楚 (对这个概念完全不了解)
*
30.
您认为,多长时间去查一次眼睛比较合适?
半年一次
一年一次
两年一次
眼睛没毛病,就不用去查
等眼睛看不清楚了再去查
从来没想过这个事,说不准
其他
*
31.
最近这一年里,您有没有检查过眼睛?
没有
不记得/不知道
*
32.
您为什么去检查眼睛?【多选题】
眼睛不舒服
健康体检
慢性病常规检查
配眼镜/换眼镜
眼睛手术后复查
村里/社区里有免费检查活动
看别的病时,医生建议我查眼睛
担心眼睛出问题,专门去检查
其他
不记得/不知道
*
33.
您上次检查眼睛,是在什么地方?【多选题】
市里的公立医院
县里的公立医院
中(蒙)医院
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
村卫生室/社区卫生服务站
民营医院/诊所
村里/社区组织的免费筛查点(义诊)
眼镜店
其他
*
34.
您当时选择去这里检查眼睛的原因是什么?【多选题】
离家近,交通便利
流程简,省心省力
花费少,透明合理
报销快,即时结算
医师专,技术可靠
设备新,诊断精准
服务暖,耐心体贴
口碑佳,邻里信赖
转诊畅,村医推荐
定点医院,只能来这儿
情况紧急,只能来这儿
其他
*
35.
整体来说,您对上次检查眼睛的整个过程满意吗?
非常满意(什么都好,超出了我的预期)
比较满意(挺好的,没什么大问题)
一般(说不上好不好,就那样)
不满意(有些地方不太行)
非常不满意(体验非常差)
*
36.
请问主要是什么原因让您觉得满意呢?【多选题】
环境设施( 环境干净整洁、空间舒适、设施便利)
流程效率( 挂号、检查、缴费等流程顺畅,等待时间短)
费用报销(医保报销便捷,自付费用符合预期)
服务态度(医护人员热情耐心、主动提供帮助)
专业能力(诊断专业、检查操作细致、技术可靠)
解决问题(查完心里有底、知道该怎么办)
沟通解释(解释病情、治疗方案和注意事项清晰易懂)
整体效果(有效解决了眼病问题,明确了后续步骤)
其他
*
37.
请问主要是什么原因让您觉得不太满意呢?【多选题】
环境设施(环境拥挤嘈杂、卫生条件差、设施老旧不便)
流程效率(流程复杂混乱、等待时间过长、环节衔接差)
费用报销(自付费用过高、收费不合理、报销流程麻烦或报销比例低)
服务态度(医护人员态度冷淡、不耐烦、缺乏主动性)
专业能力(医生诊断草率、检查不细致、让人怀疑其专业性)
沟通解释(病情解释不清、用语太难懂、没机会提问)
整体效果(问题未得到解决或解释,不清楚后续该怎么办)
其他
*
38.
要是感觉眼睛疼或不舒服,您认为要不要赶紧去医院看看?
肯定得赶紧去,不能拖 (认为非常紧急且必要)
应该去看看,图个放心 (认为有必要,但紧迫感稍弱)
没啥必要,先自己歇歇/揉揉/滴点眼药水 (认为可以先自行处理)
完全不用去,浪费钱,自己就能好 (持完全否定的态度)
不清楚/没想过 (不确定或没有明确概念)
*
39.
您或家人,之前有没有过眼睛不舒服、看不清楚的时候?
没有
记不清了
*
40.

当时是怎么处理的?

【多选题】
去县里/市里的医院眼科检查
在乡镇卫生院/社区卫生所检查
去药店买眼药水或药膏
找村医看
求神拜佛
问问亲戚朋友邻居有啥办法
用土方法/偏方(敷草药等)
多休息、少看手机,等它自己好
觉得是小毛病不管它,硬扛着
其他
*
41.

如果您或家人眼睛不舒服、看不清楚,会怎么处理?

【多选题】
去县里/市里的医院眼科检查
在乡镇卫生院/社区卫生所检查
去药店买眼药水或药膏
找村医看
求神拜佛
问问亲戚朋友邻居有啥办法
用土方法/偏方(敷草药等)
多休息、少看手机,等它自己好
觉得是小毛病不管它,硬扛着
其他
*
42.
之前有没有医生建议您去医院眼科治疗或者做手术?
没有
*
43.
您有没有听医生的话,去医院进行眼病治疗或手术?
没有
*
44.
您当时因为什么原因没去医院呢?【多选题】
觉得没那么严重,没必要
害怕手术有风险、出问题
担心花了钱也治不好,白受罪
觉得自己年纪大了,经不起折腾
治疗/手术费用太高,负担不起
家里农活/工作忙,走不开,没时间
去医院路太远,交通不方便
住院没人陪护,子女不在身边
家里人不支持、不同意
怕疼,不敢做
其他
*
45.
如果您需要做白内障手术,您首先会选择去哪里做?
市里的公立医院
县里的公立医院
民营眼科医院
中(蒙)医院
哪里都行,听医生安排/等有免费义诊手术
不知道/不清楚
其他
*
46.

您选择去这里做手术,主要是考虑哪些原因?

【多选题】
环境设施( 环境干净整洁、空间舒适、设施便利)
流程效率( 挂号、检查、缴费等流程顺畅,等待时间短)
费用报销(医保报销便捷,自付费用符合预期)
服务态度(医护人员热情耐心、主动提供帮助)
专业能力(诊断专业、检查操作细致、技术可靠)
解决问题(查完心里有底、知道该怎么办)
沟通解释(解释病情、治疗方案和注意事项清晰易懂)
整体效果(有效解决眼病问题,心里有底,知道该怎么办)
其他
三、眼健康服务利用
*
47.
您觉得自己现在的眼睛状况怎么样?
非常好 (看东西很清楚,没有任何不舒服,完全不影响生活)
还不错 (稍微有点模糊或干涩,但没什么大问题,不影响干活)
一般般 (看东西有点费劲,经常感觉累、模糊,对生活有点影响)
比较差 (看东西很模糊,眼睛经常难受,严重影响日常生活)
非常差 (几乎看不清东西,生活很难自理)
不清楚/不知道
*
48.
您平时会担心自己的眼睛出问题吗?
完全没担心过(从来不想这个事)
偶尔会担心一下(比如眼睛特别累的时候会想一下)
有时会担心(想起来的时候有点闹心)
经常担心(总觉得是个心事,放心不下)
总是提心吊胆(一直很焦虑,怕眼睛会瞎)
*
49.
有没有医生告诉过您,患有以下哪种眼病?【多选题】
从来没去医院检查过眼睛,不知道有没有病
检查过,医生说我没啥眼病
白内障
青光眼
角膜炎/结膜炎
翼状胬肉(黑眼珠上长了块肉)
麦粒肿、霰粒肿(俗称针眼)
干眼症
飞蚊症
老花眼
近视眼
远视眼
散光
倒睫
老年性黄斑病变
糖尿病视网膜病变
其他
*
50.
【经济】检查眼睛要花的钱,对您来说有困难吗?
没困难 (完全负担得起)
有点困难 (需要掂量一下,但还能应付)
比较困难 (负担起来很吃力)
根本负担不起
*
51.
【交通】从您家去医院/卫生院,对您来说有困难吗?
没困难(很方便,随时能去)
有点困难(有点远/有点麻烦,但还能去)
比较困难(非常远/转车很麻烦,很难去)
根本去不了(没人送/没车去)
*
52.
【陪护】找个人陪您去检查,对您来说有困难吗?
没困难(很容易找到人陪)
有点困难(需要提前商量,但能找到)
比较困难(家里人都忙,不太好找)
根本找不到人(没人能陪我去)
*
53.
【支持】您的家人支持您去检查眼睛吗?
很支持(主动关心,催着我去)
比较支持(我说想去,他们同意)
不太支持(觉得浪费钱/没必要)
反对(明确不同意我去)
*
54.
【时间】从干活务农、照顾家人这些事里抽出时间去检查眼睛,对您来说有困难吗?
没困难(时间自己说了算,随时能走开)
有点困难(需要提前安排一下时间)
比较困难(非常忙,很难抽出身)
根本抽不出时间(完全走不开)
*
55.
如果医生建议您住院治疗眼睛/做手术,最终是谁来决定是否治疗/手术?
自己
配偶(老伴)
父母
儿子
女儿
儿媳妇
女婿
孙子女
大家一起商量,共同决定
其他
不清楚,没想过这个问题
*
56.
过去一年里,您住过院吗?
住过
没住过
记不清
*
57.
是因为眼病住院吗?
不是
记不得
*
58.
过去一年里,您在哪里住过院?【多选题】
市里的公立医院
县里的公立医院
中(蒙)医院
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
民营眼科医院
不知道/不清楚
其他
*
59.
住院时,有人照顾陪护您吗?
有,一直有人陪护(大部分时间都有家人陪在身边)
有,但只是偶尔来(家人有空时才来,不是一直在)
没完全是自己一个人(没有家人能来陪护)
不需要,我自己能行(觉得自己不需要陪护)
*
60.
住院时,照顾陪护您的人是谁呢?【多选题】
配偶(老伴)
父母
子女
儿媳妇/女婿
孙子女
兄弟姐妹
亲戚
朋友/邻居
护工/保护
其他
*
61.
如果您住院,有人照顾陪护您吗?
有,一直有人陪护(大部分时间都有家人陪在身边)
有,但只是偶尔来(家人有空时才来,不是一直在)
没完全是自己一个人(没有家人能来陪护)
不需要,我自己能行(觉得自己不需要陪护)
*
62.
如果您住院,照顾陪护您的人是谁呢?【多选题】
配偶(老伴)
父母
子女
儿媳妇/女婿
孙子女
兄弟姐妹
亲戚
朋友/邻居
护工/保护
其他
四、身心健康评估
*
63.
【视力】您看东西费劲吗?(戴着眼镜也算)
不费劲,看得很清楚
有点费劲,有点模糊
很费劲,非常模糊,影响生活
几乎看不见
*
64.
【听力】您听别人说话吃力吗?(戴着助听器也算)
不吃力,听得清
有点吃力,需要对方大声或重复
很吃力,大部分听不清,影响交流
几乎听不见
*
65.
【行动】您自己走路、爬楼梯稳当吗?
很稳当,没问题
有点不稳,慢点走可以
很不稳,需要扶东西或有人扶
基本走不了
*
66.
【行动】您用手做细活,比如捡豆子、扣扣子、拧瓶盖、穿针线困难吗?
没困难,很灵活
有点困难,但慢点也能行
比较困难,很费劲,做不好
完全做不了
*
67.
【行动】 您能把一壶大概4斤重的水从腰间举到眼睛这么高吗?
很轻松,没问题
有点吃力,但能举起来
很吃力,举起来很困难
完全举不动
*
68.
【认知】您记东西、想事情费劲吗?
不费劲,脑子清楚
有点费劲,偶尔忘事、走神
很费劲,经常忘事,很难专心
完全没法专心/记不住
*
69.
【自理能力】您自己洗澡、穿衣服困难吗?
不困难,都能自己来
有点困难,慢点也能做
比较困难,需要别人帮忙
完全依赖别人照顾
*
70.
【沟通】您跟医生聊天,互相都能听懂的意思吗?
都能听懂, 我俩说的都明白
我有点听不懂, 医生说的我没明白
医生有点听不懂,我说的医生没听明白
经常听不懂,两边都听明白的时候少,费劲
完全听不懂,各说各的,没法聊
*
71.
【沟通】您认为主要是哪些问题导致和医生沟通困难呢?【多选题】
我说话不太清楚,我讲本地话,怕医生听不懂,心里有点急
我听力不太好,医生说的话,我有时会听不清或听错
我有点紧张,一见到医生就发慌,忘了该问啥,也没听全医生的话
我不太理解,一些医学上的道理,我自己想不明白
医生口音不一样,医生说的话有外地口音,我听不习惯
医生使用的词汇太专业,难以理解
医生讲得太快,我来不及想和问
医生太忙了,我没机会多问几句
其他
*
72.
您平时感到担心、紧张或者焦虑的时候多吗?
几乎每天都有
每周有好几天
每月有好几天
一年只有几次
从来没有
*
73.
回想最近一次您担心、紧张或发愁的时候,那种感觉有多强烈?
轻微(有点烦心,但还能应付)
中等(比较闹心,有点影响吃饭或睡觉)
强烈(非常焦虑,坐立不安,很难放松)
记不清
*
74.
您平时感到情绪低落、高兴不起来的时候多吗?
几乎每天都有
每周有好几天
每月有好几天
一年只有几次
从来没有
*
75.
回想最近一次您情绪低落、高兴不起来的时候,那种感觉有多强烈?
轻微 (有点闷闷不乐,但一会儿就好了)
中等 (情绪明显不好,对啥都没兴趣)
强烈 (非常难受,觉得很难熬)
记不清
问卷结束,感谢参与!
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