健康自我效能调查问卷

尊敬的参与者：

       您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的健康状况及健康行为相关信心。您可随时退出且无需说明理由，您的个人信息将被严格保密。参与本研究对您无已知风险，所有信息将严格保密，数据仅用于统计分析。请根据您的实际情况如实填写，大约需要5-8分钟完成。
一般资料调查
*
1.
您是否现患严重躯体疾病（如失能、恶性肿瘤、严重心脏疾病等）?
是
否
*
2.
您是否既往或现患严重精神疾病（如精神分裂症、双相障碍、中重度抑郁发作等）?
是
否
*
3.
您目前是否正在参加任何结构化健康行为干预（如减重营、戒酒门诊、运动康复计划）?
是
否
*
4.
近 3 个月内，您是否参加过其他健康心理量表测试≥2 次?
是
否
*
5.
您的性别:
男
女
*
6.
您的年龄是：
18岁以下
18-29岁
30-44岁
45-59岁
60-74岁
74岁以上
13.
您的身高: 厘米 *
14.
您的体重: 公斤*
*
15.
您的婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
*
16.
您的月收入范围（元）:
3000以下
3000–6000
6000–10000
10000以上
*
17.
您目前的工作状态:
在职
退休
无业/待业
*
18.
您是否参加社会保险（医保/社保）:
是
否
*
19.
您是否患有以下慢性疾病：【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
脑卒中
其他（请注明）:
无上述慢性疾病
*
20.
若患有慢性疾病，您是否正在服用药物:
是
否
*
21.
您患慢性疾病的时长:
1年以内
1–3年
3–5年
5年以上
*
22.
近一个月内，您是否经常感到疼痛:
是
否
*
23.
若存在疼痛，疼痛部位是:【多选题】
头痛
腰背痛
关节痛
其他（请注明）:
*
24.
您是否吸烟:
从不吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
25.
若抽烟，平均每天抽烟支数大概为（一包约20支）
平均每天1-5支
平均每天6-10支（约半包）
平均每天11-20支（约一包）
平均每天21-30支（约一包半）
平均每天31支及以上（约两包或以上）
*
26.
您是否饮酒:
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
*
27.
若饮酒，平均每天饮酒大概多少两（以白酒计）
极少尝一口（少于1两）
1-2两（一小杯）
3-4两（半斤白酒能喝掉一多半）
5-6两（大约半斤白酒）
7两以上
营养自我效能感量表
以下问题将询问您“面对困难时坚持健康饮食的信心”，请选择最符合您的选项。
*
28.
我可以设法坚持健康饮食，即使我需要很长时间来养成必要的习惯:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
29.
我可以设法坚持健康饮食，即使我不得不尝试很多次它才能有效果:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
30.
我可以设法坚持健康饮食，即使我不得不重新考虑我的整个营养方式:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
31.
我可以设法坚持健康饮食，即使在我刚开始尝试时没有得到其他人的大力支持:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
32.
我可以设法坚持健康饮食，即使我不得不制定一个详细的计划:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
运动自我效能感量表
以下问题将询问您“面对困难时实现运动目标的信心”，请选择最符合您的选项。
*
33.
我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我有忧虑和困难的时候:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
34.
我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我感到沮丧的时候:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
35.
我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我有压力的时候:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
36.
我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我疲惫的时候:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
37.
我可以设法实现我的运动锻炼目的，即使在我忙碌的时候:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
控酒自我效能感量表
以下问题将询问您“控制酒精摄入的信心”，请选择最符合您的选项。
*
38.
我相信我能控制自己减少酒精摄入:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
39.
我相信我能控制自己一点酒都不喝:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
40.
我相信我能控制自己只在特殊场合下才饮酒:
非常不确定
部分不确定
部分确定
非常确定
*
41.
您平均每周进行体育锻炼的次数:
0次
1–2次
3–4次
5次及以上
*
42.
您平均每次锻炼的时长约为:
少于30分钟
30–60分钟
60分钟以上
*
43.
您平均每天摄入蔬菜水果的量大约是:
不足200克
200–400克
400–600克
600克以上
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44.
近一个月来，您对自己的健康状况感到满意的程度:
非常不满意
不太满意
比较满意
非常满意
*
45.
近一个月来，您因健康问题感到焦虑的频率:
从不
偶尔
经常
总是
*
46.
近一个月来，您有信心通过自己的行为改善健康状况的程度:
毫无信心
信心不足
比较有信心
非常有信心
GAD-7 量表焦虑情绪评估量表
在过去两个星期，有多少时候您受到以下任何问题所困扰?请根据实际情况选择对应选项。
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47.
感觉紧张、焦虑或急切
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
48.
不能停止或控制担忧
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
49.
对各种各样的事情担忧过多
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
50.
很难放松下来
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
51.
由于不安而无法静坐
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
52.
变得容易烦躁或急躁
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
*
53.
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
完全没有
几天
一半以上的天数
几乎每天
PHQ-9 量表抑郁状态筛查量表
在过去两个星期，有多少时间您被以下问题困扰?请根据实际情况选择对应选项。
*
54.
做事时提不起劲或没有兴趣
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
55.
感到心情低落、沮丧或绝望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
56.
入睡困难、睡不安或睡得过多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
57.
感觉疲倦或没有活力
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
58.
食欲不振或吃太多
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
59.
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
60.
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
61.
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉?或刚好相反 —— 变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
*
62.
有不如死掉或用某种方法伤害自己的念头
没有
有几天
一半以上时间
几乎每天
PSSS 量表社会支持感知量表
请您根据自己的实际情况，对以下问题选择最符合的态度选项。
*
63.
在我遇到问题时有些人（比如领导、亲戚、同事、朋友）会出现在我的身旁
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
64.
我能够与有些人（比如领导、亲戚、同事、朋友）共享快乐与忧伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
65.
我的家庭能够切实具体地给我帮助
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
66.
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
67.
当我有困难时有些人（比如领导、亲戚、同事、朋友）是安慰我的真正源泉
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
68.
我的朋友们能真正的帮助我
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
69.
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
70.
我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
71.
我的朋友们能与我分享快乐与优伤
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
72.
我的生活中有某些人（比如领导、亲戚、同事、 朋友）关心着我的感情
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
73.
我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
*
74.
我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
稍同意
很同意
极同意
问卷到此结束，再次感谢您的参与！
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