儿童青少年心理行为问题筛查-临床样本-家长填

*
1.
孩子的姓名：
*
2.
孩子的性别：
男
女
*
3.
孩子的出生日期：
*
4.
填写人与孩子之间的关系：
*
5.
在做作业或其他活动时，不能密切关注细节或犯粗心大意的错误（例如，读题时容易忽视或遗漏细节）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
6.
在任务或游戏活动中难以维持注意力（例如，在听课、对话或长时间的阅读活动中难以维持注意力）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
7.
当别人对其直接讲话时，好像看起来没有在听（例如，即使在没有任何明显干扰的情况下，也会显得心不在焉）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
8.
不能始终遵循家长/老师的指示以至于最终无法按照要求完成作业、任务或家务中的职责（例如，一开始可以按要求执行任务，但很快就忘记家长/老师的要求，随心所欲去做）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
9.
难以组织/规划任务和活动（例如，难以完成有条理的任务；做事凌乱、没头绪；不良的时间管理；不能遵守截止日期；难以把材料和物品放得整整齐齐）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
10.
回避、厌恶或不情愿从事那些需要持续用脑的任务（例如，不愿意做学校作业或家庭作业；若为年龄较大的青少年，可能是不愿意准备报告、完成表格或阅读冗长的文章）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
11.
丢失任务或活动所必需的物品（例如，丢失学校作业、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜、手机等）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
12.
容易被外界的刺激分神（若为年龄较大的青少年，可能是容易产生一些不相关的想法）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
13.
在日常活动中忘记事情（例如，忘记做家务、外出办事，若为年龄较大的青少年，可能是忘记回电话、付账单、约会）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
14.
手脚动个不停或在座位上扭动
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
15.
当被期待坐在座位上时却离座（例如，离开教室或是在其他情况下需要保持原地的位置）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
16.
在不适当的场合跑来跑去或爬上爬下（若为青少年，可仅表现为感到坐立不安）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
17.
很难安静地玩耍或从事休闲活动（例如，吵吵闹闹的，总要发出声音）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
18.
一直“忙个不停”，好像“被发动机驱动着”（例如，餐厅、会议中无法长时间保持不动，不能消停，可能被他人感受为坐立不安或难以跟上）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
19.
讲话过多（例如，多言多语，一直说个不停）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
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20.
在提问还没有讲完之前就把答案脱口而出（例如，抢话、抢答；不能等待交谈的顺序）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
21.
在排队等待时，难以等待轮到他/她
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
22.
打断或侵扰他人（例如，插入别人的对话、游戏或活动；没有询问或未经允许就开始使用他人的东西；对于青少年，则可能是侵扰或接管他人正在做的事情）
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
23.
发脾气
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
24.
与大人争论
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
25.
倾向于对抗或拒绝遵守大人的要求与规定
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
26.
故意惹恼别人
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
27.
自己有错误或不当行为却怪罪于别人
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
28.
敏感的，容易被惹恼的
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
29.
愤怒的和怨恨的
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
*
30.
怀恨的或有报复心的
请在方框中举例描述与本条症状相关的孩子表现
无（不会出现）
偶尔（1周有1~2天会出现）
常常（1周有3~5天会出现）
总是（1周有6~7天会出现）
ABC:接下来请根据孩子的情况如实填写
*
31.
1．喜欢长时间的自身旋转
没有
轻微
明显
严重
*
32.
学会作一件简单的事，但是很快就忘记【多选题】
没有
轻微
明显
严重
*
33.
3．经常没有接触环境或进行交往的要求
没有
轻微
明显
严重
*
34.
4．往往不能接受简单的指令(如坐下、来这里)
没有
轻微
明显
严重
*
35.
5．不会玩玩具等(如没完没了地转动或乱仍，揉等)
没有
轻微
明显
严重
*
36.
6．视觉辨别能力差｛如对物体的特征(大小、颜色或位置等)的辨别能力差｝
没有
轻微
明显
严重
*
37.
7．无交往性微笑(即不会与人点头、招呼、微笑)
没有
轻微
明显
严重
*
38.
8．代词运用的颠倒或混乱(如把“你”说成“我”等等)
没有
轻微
明显
严重
*
39.
9．长时间的总拿着某件东西
没有
轻微
明显
严重
*
40.
10．似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题
没有
轻微
明显
严重
*
41.
11．说话无抑扬顿挫，无节奏
没有
轻微
明显
严重
*
42.
12．长时间的摇摆身体
没有
轻微
明显
严重
*
43.
13．要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即对自身与物体距离估计不足)
没有
轻微
明显
严重
*
44.
14．对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应
没有
轻微
明显
严重
*
45.
15．当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应
没有
轻微
明显
严重
*
46.
16．经常做出前冲，旋转，脚尖行走，手指轻捏轻弹等动作
没有
轻微
明显
严重
*
47.
17．对其他人的面部表情或情感没有反应
没有
轻微
明显
严重
*
48.
18．说话时很少用“是”或“我”等词
没有
轻微
明显
严重
*
49.
19．有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合
没有
轻微
明显
严重
*
50.
20．不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒子上或把球放在盒子里)
没有
轻微
明显
严重
*
51.
21．有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到他是聋子)
没有
轻微
明显
严重
*
52.
22．经常拍打手
没有
轻微
明显
严重
*
53.
23．发大脾气或经常发点脾气
没有
轻微
明显
严重
*
54.
24．主动回避与别人进行眼光接触
没有
轻微
明显
严重
*
55.
25．拒绝别人接触或拥抱
没有
轻微
明显
严重
*
56.
26．有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应
没有
轻微
明显
严重
*
57.
27．身体表现很僵硬很难抱住(如打挺)
没有
轻微
明显
严重
*
58.
28．当抱着他时，感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人)没有
轻微
明显
严重
*
59.
29．以姿势，手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言表示)
没有
轻微
明显
严重
*
60.
30．常用脚尖走路
没有
轻微
明显
严重
*
61.
31．用咬人、撞人、踢人等来伤害他人
没有
轻微
明显
严重
*
62.
32．不断的重复短句
没有
轻微
明显
严重
*
63.
33．游戏时不模仿其他儿童
没有
轻微
明显
严重
*
64.
34．当强光直接照射眼睛时常常不眨眼
没有
轻微
明显
严重
*
65.
35．以撞头、咬手等行为来自伤
没有
轻微
明显
严重
*
66.
36．想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么)
没有
轻微
明显
严重
*
67.
37．不能指出5个以上的物品名称(注：能指出则勾“没有”，一个也不能则勾“严重”)
没有
轻微
明显
严重
*
68.
38．不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友)
没有
轻微
明显
严重
*
69.
39．有许多声音的时候常常盖着耳朵
没有
轻微
明显
严重
*
70.
40．经常旋转碰撞物体
没有
轻微
明显
严重
*
71.
41．在训练大小便方面有困难(不会控制大小便)
没有
轻微
明显
严重
*
72.
42．一天只能提出5个以内的要求(注：达到或超过5个则勾“没有”，一个不会则勾“严重”)
没有
轻微
明显
严重
*
73.
43．经常受到惊吓或非常焦虑、不安
没有
轻微
明显
严重
*
74.
44．在正常光线下斜眼，闭眼、皱眉
没有
轻微
明显
严重
*
75.
45．不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣没有
轻微
明显
严重
*
76.
46．一遍一遍重复一些声音或词
没有
轻微
明显
严重
*
77.
47．瞪着眼睛看人，好像要“看穿”似的
没有
轻微
明显
严重
*
78.
48．重复别人的问话和回答
没有
轻微
明显
严重
*
79.
49．经常不能意识所处的环境，并且可能对危险环境不在意
没有
轻微
明显
严重
*
80.
50．特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏，活动等(如来回的走或跑，没完没了的蹦、跳、拍敲)
没有
轻微
明显
严重
*
81.
51．对周围东西喜欢触摸、嗅或尝
没有
轻微
明显
严重
*
82.
52．对生人常无视觉反应(对来人不看)
没有
轻微
明显
严重
*
83.
53．纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像缠在魔圈内(如走路要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前、一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等)
没有
轻微
明显
严重
*
84.
54．经常毁坏东西(如玩具，家里的一切用具很快就弄破了)
没有
轻微
明显
严重
*
85.
55．在两岁半以前就发现该儿童发育迟缓
没有
轻微
明显
严重
*
86.
56．在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进行交往(注：达到30句则勾“没有”，不到15句则勾“严重”)
没有
轻微
明显
严重
*
87.
57．长期凝视一个地方(呆呆地看着一处)
没有
轻微
明显
严重
88.
该儿童还有什么其他的问题请详诉：
CBCL：请根据您孩子的行为情况如实填写
*
89.
1你孩子爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）数量:
社交问题部分
无爱好
一种
两种
三种以上
*
90.
2与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少?
不知道
较少
一般
较多
*
91.
3与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何?
不知道
较低
一般
较高
*
92.
1你孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视）有多少:
无爱好
一种
两种
三种
*
93.
2与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少?
不知道
较少
一般
较多
*
94.
3与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何?
不知道
较低
一般
较高
*
95.
1你孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的数量
未参加
参加一种
参加两种
参加三种
*
96.
2与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何?
不知道
较差
一般
较高
*
97.
1你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等）
没有
有一份
有两份
有三份
*
98.
2同龄儿童相比，他（她）工作质量如何?
不知道
较差
一般
较好
*
99.
1你孩子有几个要好的朋友?
无
1个
2—3个
4个及以上
*
100.
2你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
不到一次
1—2次
3次及以上
*
101.
1与同龄孩子相比，你孩子在与兄弟姊妹相处 表现如何?
较差
差不多
较好
*
102.
2与同龄孩子相比，你孩子在与其他儿童相处 表现如何?
较差
差不多
较好
*
103.
3与同龄孩子相比，你孩子在对父母的行为 表现如何?
较差
差不多
较好
*
104.
4与同龄孩子相比，你孩子在自己工作和游戏 表现如何?
较差
差不多
较好
*
105.
1你孩子是否在特殊班级?
不是
是
*
106.
2你孩子是否留级?
没有
留过
*
107.
3你孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）?
没有
有问题
*
108.
4问题是否已解决?
未解决
已解决
*
109.
行为幼稚与其年龄不符
行为问题部分
从此题开始，根据儿童半年之内的行为情况填写
无
有
经常有
*
110.
过敏性症状
无
有
经常有
*
111.
喜欢争论
无
有
经常有
*
112.
哮喘病
无
有
经常有
*
113.
举动向异性
无
有
经常有
*
114.
随地大便
无
有
经常有
*
115.
喜欢吹牛或自夸
无
有
经常有
*
116.
精神不能集中，注意力不能持久
无
有
经常有
*
117.
老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念
无
有
经常有
*
118.
坐立不安活动过多
无
有
经常有
*
119.
喜欢缠着大人或过分依赖
无
有
经常有
*
120.
常说感到寂寞
无
有
经常有
*
121.
胡里胡涂，如在云里雾中
无
有
经常有
*
122.
常常哭叫
无
有
经常有
*
123.
虐待动物
无
有
经常有
*
124.
虐待、欺侮别人或吝啬
无
有
经常有
*
125.
好做白日梦或呆想
无
有
经常有
*
126.
故意伤害自己或企图自杀
无
有
经常有、
*
127.
需要别人经常注意自己
无
有
经常有
*
128.
破坏自己的东西
无
有
经常有
*
129.
破坏家里或其他儿童的东西
无
有
经常有
*
130.
在家不听话
无
有
经常有
*
131.
在学校不听话
无
有
经常有
*
132.
不肯好好吃饭
无
有
经常有
*
133.
不与其他儿童相处
无
有
经常有
*
134.
有不良行为后不感到内疚
无
有
经常有
*
135.
易嫉妒
无
有
经常有
*
136.
好吃不能作为食物的东西
无
有
经常有
*
137.
除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
无
有
经常有
*
138.
怕上学
无
有
经常有
*
139.
怕自己想坏念头或做坏事
无
有
经常有
*
140.
觉得自己必须十全十美
无
有
经常有
*
141.
觉得抱怨因为没有人喜欢自己
无
有
经常有
*
142.
觉得别人存心捉弄自己
无
有
经常有
*
143.
觉得自己无用或有自卑感
无
有
经常有
*
144.
身体经常受伤，容易出事故
无
有
经常有
*
145.
经常打架
无
有
经常有
*
146.
常被人戏弄
无
有
经常有
*
147.
爱和惹麻烦的儿童在一起
无
有
经常有
*
148.
听到某些实际上没有的声音
无
有
经常有
*
149.
冲动或行为粗鲁
无
有
经常有
*
150.
喜欢孤独
无
有
经常有
*
151.
撒谎或欺骗
无
有
经常有
*
152.
咬指甲
无
有
经常有
*
153.
神经过敏，容易激动或紧张
无
有
经常有
*
154.
动作紧张或带有抽动性
无
有
经常有
*
155.
做恶梦
无
有
经常有
*
156.
不被其他儿童喜欢 .
无
有
经常有
*
157.
便秘 .
无
有
经常有
*
158.
过度恐惧或担心 .
无
有
经常有
*
159.
感到头昏 .
无
有
经常有
*
160.
过分内疚 .
无
有
经常有
*
161.
吃得过多 .
无
有
经常有
*
162.
过分疲劳 .
无
有
经常有
*
163.
身体过重 .
无
有
经常有
*
164.
找不到原因的躯体症状
疼痛
头痛
恶心想吐
眼睛有问题
*
165.
对别人身体进行攻击
无
有
经常有
*
166.
挖鼻孔、皮肤或身体其他部分
无
有
经常有
*
167.
公开玩弄自己的生殖器
无
有
经常有
*
168.
过多地玩弄自己的生殖器
无
有
经常有
*
169.
功课差
无
有
经常有
*
170.
动作不灵活
无
有
经常有
*
171.
喜欢和年龄较大的儿童在一起
无
有
经常有
*
172.
喜欢和年龄较小的儿童在一起
无
有
经常有
*
173.
不肯说话
无
有
经常有
*
174.
不断重复某些动作，强迫行为（说明内容）
无
有
经常有
*
175.
离家出走
无
有
经常有
*
176.
经常尖叫
无
有
经常有
*
177.
守口如瓶，有事不说出来
无
有
经常有
*
178.
看到某些实际上没有的东西（说明内容）
无
有
经常有
*
179.
感到不自然或容易发窘
无
有
经常有
*
180.
玩火（包括玩火柴或打火机——译注）
无
有
经常有
*
181.
性方面的问题
无
有
经常有
*
182.
夸耀自己或胡闹
无
有
经常有
*
183.
害羞或胆小
无
有
经常有
*
184.
比大多数孩子睡得少
无
有
经常有
*
185.
比大多数孩子睡得多（说明多多少。译注:不包括赖床）
无
有
经常有
*
186.
玩弄粪便
无
有
经常有
*
187.
言语问题（说明内容。译注:例如口吃不清）
无
有
经常有
*
188.
茫然凝视
无
有
经常有
*
189.
在家偷东西
无
有
经常有
*
190.
在外偷东西
无
有
经常有
*
191.
收藏自己不需要的东西
无
有
经常有
*
192.
怪异行为
无
有
经常有
*
193.
怪异想法
无
有
经常有
*
194.
固执、绷着脸或容易激怒
无
有
经常有
*
195.
情绪突然变化
无
有
经常有
*
196.
常常生气
无
有
经常有
*
197.
多疑
无
有
经常有
*
198.
咒骂或讲粗话
无
有
经常有
*
199.
扬言要自杀
无
有
经常有
*
200.
说梦话或有梦游（说明内容）
无
有
经常有
*
201.
话太多
无
有
经常有
*
202.
常戏弄他人
无
有
经常有
*
203.
乱发脾气或脾气暴躁
无
有
经常有
*
204.
对性的问题想得太多
无
有
经常有
*
205.
威胁他人
无
有
经常有
*
206.
吮吸大拇指
无
有
经常有
*
207.
过分要求整齐清洁
无
有
经常有
*
208.
睡眠不好
无
有
经常有
*
209.
逃学
无
有
经常有
*
210.
不够活跃，动作迟钝或精力不足
无
有
经常有
*
211.
闷闷不乐，悲伤或抑郁
无
有
经常有
*
212.
说话声音特别大
无
有
经常有
*
213.
喝酒或使用成瘾药
无
有
经常有
*
214.
损坏公物
无
有
经常有
*
215.
白天遗尿
无
有
经常有
*
216.
夜间遗尿
无
有
经常有
*
217.
爱哭诉
无
有
经常有
*
218.
希望成为异性
无
有
经常有
*
219.
孤独、不合群
无
有
经常有
*
220.
忧虑重重
无
有
经常有
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