河南省周口市淮阳区白楼镇老年慢病患者满意度问卷

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1.
您的性别：
A.男
B.女
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2.
您的年龄：
A.60~69岁
B.70~79岁
C.80岁及以上
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3.
您的医疗保险类型：
A.城乡居民基本医疗保险(原新农合)
B.城镇职工基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.没有参加任何医保
E.其他
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4.
您目前患有的慢性病类型(可多
选):
【多选题】
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.脑卒中
E.慢性阻塞性肺疾病
F.慢性胃炎/消化系统疾病
G.关节炎/骨质疏松
H.其他(请注明：)
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5.
您患慢性病的时长：
A.1年以下
B.1~3年
C.3~5年
D.5~10年
E.10年以上
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6.
过去一年中，您到乡镇卫生院就
诊或接受服务的频率是：
A.0次
B.1~3次
C.4~6次
D.7~9次
E.10次及上
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7.
您认为去乡镇卫生院的交通便利
程度如何?
A .非常方便
B .比较方便
C .一般
D .不太方便
E .非常不方便
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8.
您对卫生院内外的环境卫生与整洁程度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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9.
您对卫生院门诊区域的安静舒适程度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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10.
您对卫生院的指示牌、就诊流程指引清晰度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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11.
您对卫生院供老年人使用的便民设施（如扶手、座椅、无障碍通道等）的满意度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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12.
您对卫生院检查结果的准确性与可靠性
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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13.
您对卫生院常见慢性病药品的配备齐全程度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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14.
医生问诊细致，能清楚解释您的病情和病因
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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15.
医护人员会详细告知药品用法、用量、服用时间及禁忌
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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16.
挂号、缴费、取药流程简便，排队等候时间合理
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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17.
综合来看，您对本次慢病就医/管理服务总体满意度
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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18.
您认为当前乡镇卫生院慢性病服务最突出的问题是(最多选3项):
【多选题】
A .医护人员数量不足
B .医护人员专业能力不够
C .慢性病药品不全/经常缺药
D .医疗设备简陋/落后
E .服务不及时(预约等待时间长，门诊排队久等)
F .健康教育不足(健康讲座少，宣传不到位)
G 转诊困难
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19.
您在接受服务时遇到的主要困难是(最多选3项):
【多选题】
A .距离远/交通不便
B .费用负担重
C .预约挂号难
D .与医生沟通不畅(医生听不懂/说不清)
E .行动不便，无人陪同就医
F .不清楚有哪些免费服务项目
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20.
您对乡镇卫生院慢病服务总体满意度：
A.非常满意
B.满意
C.一般
D.不满意
E.非常不满意
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21.
您是否愿意继续选择本院作为慢病定点就医机构:
A.愿意
B.不愿意
C.无所谓
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22.
您认为本院最需要改进的方面（可多选）:【多选题】
就医排队时间
药品供应及价格
医护专业水平
服务态度
环境设施
慢病随访管理
医保报销流程
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