“心暖孕育”公益心理咨询预约登记表

第一部分：基本信息（用于联系与初步了解）

为了更有效地支持您的成长，并让公益资源能惠及更多需要的妈妈，我们的“心暖孕育”公益心理咨询采用分阶段支持模式，具体如下：

第一阶段：第1-4次

• 目标：此阶段旨在与您建立信任关系，初步评估您的情况，共同聚焦1-2个核心议题，并提供必要的情绪支持和心理教育。

第二阶段：第5-8次

• 费用：按您所选咨询师的标准市场价的五折(50% OFF)收费。

• 条件：顺利完成前4次咨询后，若您与咨询师共同评估认为有继续深入工作的必要，可自动进入此阶段。

• 目标：此阶段将在初步建立的安全关系基础上，对议题进行更深入的探讨和修复，促进更持久的改变与成长。

第三阶段：第9次及以后

• 费用：按您所选咨询师的标准市场价收费。

• 条件：完成8次咨询后，若您仍有持续咨询的愿望，并经与咨询师共同商定。

• 目标：为您提供完全个性化的长期专业心理服务，支持您实现更深远的自我探索与生命成长。

第四部分：知情同意与预约（完成预约流程）

在提交此表格前，请您务必阅读并确认以下内容：

1. 保密原则：您在本表中填写的信息及咨询内容将严格保密。但根据法律和伦理规范，在以下情况保密可能被突破：存在自伤或自杀风险、存在伤及他人生命的风险、存在虐待儿童/老人情况、法律要求出示相关信息。

2. 危机情况：如果您当前有强烈的伤害自己或他人的念头，请立即拨打110、120，或前往就近医院的急诊科寻求帮助。本预约表单无法提供危机干预。

3. 信息真实：我承诺所填写的个人信息真实，以便获得有效的帮助。

预约流程：提交本表后，我们的助理将在24小时（工作日）内通过微信或电话与您联系，确认最终咨询时间、费用及方式。