2型糖尿病患者一般资料与饮食依从性调查问卷

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1.您的年龄 岁
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2.您的身高 CM
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3.您的体重 KG
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4.您的性别:
A.男
B.女
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5.您是否吸烟喝酒
A.都不
B.吸烟
C.喝酒
D.吸烟+喝酒
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6.您的文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专
E.本科
F.研究生及以上
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7.您的婚姻状况:
A.已婚
B.离婚
C.丧偶
D.未婚
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8.您的身体健康状况:
A.很好
B.良好
C.一般
D.差
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9.您的心理健康状况:
A.很好
B.良好
C.一般
D.差
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10.您的人均月收入:
A. <1000元
B. 1000-2999元
C.3000-4999元
D.≧5000元
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11.您是否定期监测血糖:
A.是
B.否
C.偶尔
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12.您的主要照顾者:
A.配偶
B.子女
C.其他
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13.您子女的数量是:
A.1个
B.2个
C.3个
D.4个及以上
E.0个
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14.您子女的居住地:
A.同社区
B.同街道
C.同城市
D.省内
E.省外
F.国外
E.无子女
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15.您的居住方式:
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.与配偶及子女同住
D.独居
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16.您是否有2型糖尿病合并症(多选):【多选题】
A.心血管疾病
B.肾脏疾病
C.神经系统疾病
D.代谢性疾病
E.其他
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17.您患2型糖尿病的时长是:
A.1-3年(不包含3年)
B.3-5 年(不包含5年)
C.5-7年(不包含7年)
D.7-9年
E.10年以上
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18.您平时运动吗:
A.经常运动
B.偶尔运动
C.很少运动
D.不运动
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19..您的治疗方案:
A.饮食控制
B.胰岛素+饮食控制
C.口服降糖药+饮食控制
D.胰岛素+口服降糖药+饮食控制
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20.您是否有糖尿病家族史:
A.有
B.没有
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21.您获取2型糖尿病知识的途径是:
A.社区宣传
B.专家讲座
C.网络平台
D.家人亲戚朋友
E.电视广告
F.期刊杂志
G.其他
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22.您对2型糖尿病饮食控制的态度是:
A.很重要
B.一般
C.偶尔关注
D.无所谓
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23.有无医务人员对您进行饮食健康教育:
A.有
B.无
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24.您对糖尿病健康饮食管理(如控制总热量,碳水化合物等)的了解程度是:
A.了解
B.一般了解
C.不了解
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25.您相信做好饮食控制合并药物治疗,会更好地控制高血糖吗:
A.相信
B.不相信
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26.您的家人会鼓励并支持您坚持健康饮食吗
A.会
B.中立
C.不会
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