某县农村妇女对乳腺癌筛查的认知情况及影响因素分析的调查问卷

一般资料

1.年龄

2.民族

少数民族

汉族

3.婚姻

未婚

已婚/再婚

离异/丧偶

其他：

5.家庭年收入

＜10万元

10-20万元

20-40万元

40万以上

8.是否是妊娠期或哺乳期

是

否

9.您目前或曾经患过以下乳腺疾病吗?(多选)【多选题】

10.你的直系亲属中有人患有乳腺疾病吗?

患有良性妇科疾病

患有乳腺肿瘤

无人患病

不清楚/没有听说

二、本部分采用了中文版Breast-CAM问卷,该问卷具有良好的信效度，问卷包括疾病症状的相关知识，与乳腺改变的信心、技能和行为，寻求医疗帮助的障碍，乳房筛查知识和危险因素五部分。以下每个题目的答案均有不同的等级，请您分别判断下面各题所描述的情况再多大程度上与您的情况符合，并选择相应的选项。

（一）疾病症状的相关知识

您认为以下症状可能是乳腺癌的征兆吗？

	是	否	不确定
1乳头内陷
1乳头内陷
2乳房或腋窝疼痛
2乳房或腋窝疼痛
3乳房皮肤起皱或凹陷
3乳房皮肤起皱或凹陷
4乳头有分泌物溢出或者乳头出血
4乳头有分泌物溢出或者乳头出血
5乳房肿块或增厚
5乳房肿块或增厚
6乳头皮疹
6乳头皮疹
7腋窝出现肿块或增厚
7腋窝出现肿块或增厚
8乳房或乳头的大小改变
8乳房或乳头的大小改变
9乳房或乳头的形状改变
9乳房或乳头的形状改变
10乳头位置的改变
10乳头位置的改变

12您有把握能发现自己乳房的变化吗？

有把握

没把握

不确定

13假如您发现乳房发生了变化，您是否会去医院就医？

会去

不会去

不确定

14您是否已经购买“两癌”（宫颈癌、乳腺癌）保险：

是

否

不确定

（三）寻求医疗帮助的障碍

您是否存在以下情况？

	经常	偶尔	从不	不确定
15不好意思去看医生
15不好意思去看医生
16不敢去看医生
16不敢去看医生
17担心浪费医生的时间
17担心浪费医生的时间
18很难和医生沟通
18很难和医生沟通
19很难预约到医生
19很难预约到医生
20太忙了，没时间去看医生
20太忙了，没时间去看医生
21有太多事情需要担心
21有太多事情需要担心
22去医院的交通不方便
22去医院的交通不方便
23担心会检查出问题
23担心会检查出问题
24没有信心和医生讨论我的症状
24没有信心和医生讨论我的症状
25语言不通
25语言不通

（四）乳腺癌筛查知识

26您是否知道国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目？

知道

不知道

27您知道有资格参加国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目的女性，年龄最少

要满足多少岁吗？

18岁

35岁

40岁

不知道

28 您知道有资格参加国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目的女性，年龄最大

不超过多少岁吗？

54岁

64岁

74岁

不知道

29您是否有资格参加国家卫健委开展的乳腺癌筛查项目？

有资格

没有资格

不知道

30您最近一次参加乳腺癌筛查是在：

一年内

两到三年内

超过三年

从未参加过

（五）乳腺癌危险因素

	非常同意	同意	不确定	不同意	非常不同意
31长期使用激素治疗
31长期使用激素治疗
32超重（BMI＞25kg/m2）
32超重（BMI＞25kg/m2）
33近亲中有人患过乳腺癌
33近亲中有人患过乳腺癌
34晚育（≥35 岁）或不育
34晚育（≥35 岁）或不育
35月经过早（＜12 岁）
35月经过早（＜12 岁）
36绝经延迟（＞55 岁）
36绝经延迟（＞55 岁）
37以前患过乳腺癌
37以前患过乳腺癌