星湖幼儿园幼儿特异体质（特定疾病）调查表

尊敬的家长：
   为了保证幼儿园组织的各项活动正常开展(如:体育活动等)，要求家园配合，全面了解幼儿体质状况，以便幼儿园科学合理地安排幼儿各项活动。特此进行幼儿特异性体质调查，敬请家长（或监护人）密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在“幼儿特异性体质调查表”中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。
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1.所在园及班级
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2. 幼儿姓名
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3.幼儿性别
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4.出生年月
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5.第一监护人姓名
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6.第一监护人电话
7.第二监护人姓名
8.第二监护人电话
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9.是否为特异性体质（如过敏、高热惊厥、癫痫、手术、习惯性脱臼等）
是
否
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10.是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肾脏病、肝脏病等）
是
否
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11.是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病或出血性疾病）
是
否
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12.是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎等）
是
否
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13.是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是
否
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14.是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是
否
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15.是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎）
是
否
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16.是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是
否
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17.是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
是
否
附加：（以上第9-17题，如有填写“是”选项，请填写本题）医院诊断疾病名称，或过敏物、依赖物名称及医生相关建议
18.监护人要求不能参加何种活动
19.其他疾病：
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