整合服务与主动健康行为调查问卷

问卷说明

您好！为贯彻落实“健康中国2030”战略，推动“以人为本”的整合型健康服务在基层社区落地，提升中老年居民的健康自我管理能力与生活质量，我们特展开本次问卷调查。

本研究旨在了解您在社区卫生服务中的参与体验、健康行为现状及其与服务体系之间的互动关系，探索如何通过服务优化与行为支持，形成“服务促进行为、行为反馈服务”的良性循环。您的真实意见将直接帮助我们构建更符合中老年人需求的健康服务与行为促进模式，为完善社区健康服务体系提供重要依据。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将对您的个人信息严格保密。问卷填写约需10–15分钟，答案无对错之分，请您根据个人实际情况与感受作答。衷心感谢您的支持与参与！如有任何疑问或希望了解研究进展，请联系：伍琳，邮箱： cpu_wlsxy@163.com 中国药科大学国际医药商学院

祝您身体健康、生活愉快！

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整合服务与主动健康行为调查问卷

二、整合服务——中文版以患者为中心的综合护理量表（CPCIC）

以下每道题的选项按您对题目陈述的认同程度分为1-5，请根据您的实际情况选择最合适的选项：1→5表示强烈不同意→强烈同意

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
1.医生是否提供全方位的生命周期管理服务，包括健康促进、预防干预、治疗及康复策略？
1.医生是否提供全方位的生命周期管理服务，包括健康促进、预防干预、治疗及康复策略？
2.医生是否以尊重和细心倾听的方式提供治疗，确保反馈信息清晰、易懂，并有效沟通？
2.医生是否以尊重和细心倾听的方式提供治疗，确保反馈信息清晰、易懂，并有效沟通？
3.医生是否在可行的情况下，征求并整合您家属的意见，参与您的治疗方案或随访计划？
3.医生是否在可行的情况下，征求并整合您家属的意见，参与您的治疗方案或随访计划？
4.医生是否依据您的个人情况和接受程度，为您量身定制个性化治疗方案？
4.医生是否依据您的个人情况和接受程度，为您量身定制个性化治疗方案？
5.三级医疗机构开具的处方药是否能够在基层医疗机构获得？
5.三级医疗机构开具的处方药是否能够在基层医疗机构获得？
6.三级医疗机构提供的诊疗技术是否能在您访问基层医疗时提供支持？
6.三级医疗机构提供的诊疗技术是否能在您访问基层医疗时提供支持？
7.您是否可以在基层医疗就诊时，获得您常见的家庭医生（或医疗团队）的持续支持？
7.您是否可以在基层医疗就诊时，获得您常见的家庭医生（或医疗团队）的持续支持？
8.医生在您转诊至三级医疗机构时，是否能够及时获得必要的病历信息？
8.医生在您转诊至三级医疗机构时，是否能够及时获得必要的病历信息？
9.在转诊到基层医疗机构时，基层医生是否能及时获取您的相关医疗信息？
9.在转诊到基层医疗机构时，基层医生是否能及时获取您的相关医疗信息？
10.基层医疗医生是否能够主动且及时协助您与三级医疗机构取得联系，确保顺利转诊？
10.基层医疗医生是否能够主动且及时协助您与三级医疗机构取得联系，确保顺利转诊？
11.三级医疗机构的医生是否能够主动且及时协助您与基层医疗机构取得联系，确保顺利转诊？
11.三级医疗机构的医生是否能够主动且及时协助您与基层医疗机构取得联系，确保顺利转诊？
12.在医疗联合体内，是否存在针对同一疾病的服务重复或遗漏的情况？
12.在医疗联合体内，是否存在针对同一疾病的服务重复或遗漏的情况？
13.在医疗联合体内，是否保证对同一疾病的诊断结果保持一致？
13.在医疗联合体内，是否保证对同一疾病的诊断结果保持一致？
14.在医疗联合体内，是否保证对同一疾病的用药方案保持一致？
14.在医疗联合体内，是否保证对同一疾病的用药方案保持一致？

三、中介变量——中文版患者赋权量表 (CCES)

以下每道题的选项按您对题目陈述的认同程度分为1-5，请根据您的实际情况选择最合适的选项：1→5表示强烈不同意→强烈同意

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
1.我有自信能解决和我的慢性疾病有关的困难。
1.我有自信能解决和我的慢性疾病有关的困难。
2.医护人员会用心倾听我的话。
2.医护人员会用心倾听我的话。
3.为了所有患者的利益,我会将有关我慢性疾病的问题提交给有关部门。
3.为了所有患者的利益,我会将有关我慢性疾病的问题提交给有关部门。
4.我有权利和我的医护人员讨论我的药物治疗使用情况。
4.我有权利和我的医护人员讨论我的药物治疗使用情况。
5.我会停止不适合我的处方治疗,即使它违背了医护人员的建议。
5.我会停止不适合我的处方治疗,即使它违背了医护人员的建议。
6.我自信我能具备管理慢性疾病的必要技能。
6.我自信我能具备管理慢性疾病的必要技能。
7.我会和其他患者分享我的健康心得。
7.我会和其他患者分享我的健康心得。
8.我会和医护人员合作规划我的健康护理方案。
8.我会和医护人员合作规划我的健康护理方案。
9.当药物治疗方案不适宜我的时候，我会请求医护人员改变它。
9.当药物治疗方案不适宜我的时候，我会请求医护人员改变它。
10.我知道如何让自己保持乐观，以更好地管理我的慢性疾病。
10.我知道如何让自己保持乐观，以更好地管理我的慢性疾病。

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
11.我会要求有关部门在制定卫生政策过程中将病人的意见纳入考量。
11.我会要求有关部门在制定卫生政策过程中将病人的意见纳入考量。
12.医护人员会鼓励我多参与决策我的健康护理方案。
12.医护人员会鼓励我多参与决策我的健康护理方案。
13.我有信心克服那些阻止我实现我的健康目标的障碍。
13.我有信心克服那些阻止我实现我的健康目标的障碍。
14.为改善其他患者的医疗保健，我会写信建议有关部门。
14.为改善其他患者的医疗保健，我会写信建议有关部门。
15.医护人员会用足够多的时间进行查房。
15.医护人员会用足够多的时间进行查房。
16.我知道如何达到我为我健康问题设定的目标。
16.我知道如何达到我为我健康问题设定的目标。
17.如果我觉得治疗有问题，我会和医护人员沟通。
17.如果我觉得治疗有问题，我会和医护人员沟通。
18.医护人员认可我在照顾我的慢性疾病方面的知识与经验。
18.医护人员认可我在照顾我的慢性疾病方面的知识与经验。
19.我知道我的能力和力量对管理我慢性疾病的重要性。
19.我知道我的能力和力量对管理我慢性疾病的重要性。
20.我对自己对健康所做的决定负责。
20.我对自己对健康所做的决定负责。

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
21.我会为了所有其他患者的利盆向有关部门说出自己意见。
21.我会为了所有其他患者的利盆向有关部门说出自己意见。
22.医护人员的积极态度会促使我更多地参与做出有关我的健康护理方案的决定。
22.医护人员的积极态度会促使我更多地参与做出有关我的健康护理方案的决定。
23.我自信能用自己的能力达到我的健康目标。
23.我自信能用自己的能力达到我的健康目标。
24.我能对自己的健康问题做出最终决定。
24.我能对自己的健康问题做出最终决定。
25.医护人员支持我对自己医疗保健所做选择,即使和他/她的建议相矛盾。
25.医护人员支持我对自己医疗保健所做选择,即使和他/她的建议相矛盾。
26.如果我觉得将对我实施的治疗是错误的，我会和医护人员沟通。
26.如果我觉得将对我实施的治疗是错误的，我会和医护人员沟通。
27.我知道哪里可以满足我的医疗保健需求。
27.我知道哪里可以满足我的医疗保健需求。
28.为了改善医疗保健服务，我会打电话给相关部门。
28.为了改善医疗保健服务，我会打电话给相关部门。
29.在和医护人员的交流中，我有一定的话语权。
29.在和医护人员的交流中，我有一定的话语权。
30.我自信能管理自己慢性疾病相关的疼痛。
30.我自信能管理自己慢性疾病相关的疼痛。

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
31.我能很自在地和医护人员讨论我的健康问题。
31.我能很自在地和医护人员讨论我的健康问题。
32.我有权利和医护人员讨论我的食物偏好。
32.我有权利和医护人员讨论我的食物偏好。
33.我清楚在解决和我的慢性疾病有关的问题时,我自己和医护人员的所对应角色。
33.我清楚在解决和我的慢性疾病有关的问题时,我自己和医护人员的所对应角色。
34.我会建议相关部门增加慢性疾病替代疗法的医疗支出。
34.我会建议相关部门增加慢性疾病替代疗法的医疗支出。
35.我会协助其他患者管理他们的慢性疾病。
35.我会协助其他患者管理他们的慢性疾病。
36.我能自在地询问医护人员关于自己健康方面的问题。
36.我能自在地询问医护人员关于自己健康方面的问题。
37.我自信能执行规定的锻炼治疗。
37.我自信能执行规定的锻炼治疗。
38.我会要求相关部门给我提供可用的社区资源。
38.我会要求相关部门给我提供可用的社区资源。
39.我能自在地向医护人员表达我的感受。
39.我能自在地向医护人员表达我的感受。
40.如果觉得不适合我，我可以拒绝医护人员建议的任何治疗。
40.如果觉得不适合我，我可以拒绝医护人员建议的任何治疗。
41.如果觉得不适合我，我会要求医护人员改变饮食方案。
41.如果觉得不适合我，我会要求医护人员改变饮食方案。
42.在和医护人员的交互中，我认为自己是平等的伙伴关系。
42.在和医护人员的交互中，我认为自己是平等的伙伴关系。
43.我会参加讨论和我慢性疾病相关问题的活动或公众会议。
43.我会参加讨论和我慢性疾病相关问题的活动或公众会议。
44.我常在有需要时向医护人员要求额外的健康资源。
44.我常在有需要时向医护人员要求额外的健康资源。

五、中介变量——患者健康素养测评量表

以下每道题的选项按您对题目陈述的认同程度分为1-5，请根据您的实际情况选择最合适的选项：1→5表示强烈不同意→强烈同意

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
1.突然出现一侧身体、躯千无法移动，说话不流利、意识障碍，说明可能患有脑卒中。
1.突然出现一侧身体、躯千无法移动，说话不流利、意识障碍，说明可能患有脑卒中。
2.大多数癌症是不可治愈的。
2.大多数癌症是不可治愈的。
3.肥胖、持续性精神紧张、压力大、缺乏身体活动的人更容易得高血压。
3.肥胖、持续性精神紧张、压力大、缺乏身体活动的人更容易得高血压。
4.身高体重指数是诊断肥胖症的参考指标。
4.身高体重指数是诊断肥胖症的参考指标。
5.身边有人突发脑卒中，应立即将他抬到通风良好的地方。
5.身边有人突发脑卒中，应立即将他抬到通风良好的地方。
6.心绞痛发作时，应立即用温水服用硝酸甘油或速效救心丸。
6.心绞痛发作时，应立即用温水服用硝酸甘油或速效救心丸。
7.控制血压是糖尿病治疗的关键。
7.控制血压是糖尿病治疗的关键。
8.心脏骤停，可施行胸外心脏按压，进行急救。
8.心脏骤停，可施行胸外心脏按压，进行急救。
9.戒烟的关键是有人提醒和帮助。
9.戒烟的关键是有人提醒和帮助。
10.吃的多、喝的多、尿的多、体重下降说明身体好。
10.吃的多、喝的多、尿的多、体重下降说明身体好。

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
11.持续性精神紧张压力是糖尿病的危险因素。
11.持续性精神紧张压力是糖尿病的危险因素。
12.得了高血压病，不必持续服药，只要在感到不适时服药就可以了。
12.得了高血压病，不必持续服药，只要在感到不适时服药就可以了。
13.糖尿病治疗的关键是控制血糖。
13.糖尿病治疗的关键是控制血糖。
14.积极规范治疗高血压可有效预防心脏病、肾病以及脑血管疾病。
14.积极规范治疗高血压可有效预防心脏病、肾病以及脑血管疾病。
15.服用药物是治疗糖尿病的唯一办法。
15.服用药物是治疗糖尿病的唯一办法。
16.心绞痛发作时，应立即舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。
16.心绞痛发作时，应立即舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。
17.肥胖是胆石症和癌症的危险因素。
17.肥胖是胆石症和癌症的危险因素。
18.突然发生胸口压榨性疼痛，或背部、左肩、上肢、手指处针刺样疼痛，可能是冠心病发作。
18.突然发生胸口压榨性疼痛，或背部、左肩、上肢、手指处针刺样疼痛，可能是冠心病发作。
19.预防肥胖的关键是体育锻炼。
19.预防肥胖的关键是体育锻炼。
20.老年人戒烟反而可能对身体有害。
20.老年人戒烟反而可能对身体有害。
21.很多癌症是可治愈的。
21.很多癌症是可治愈的。

	强烈不同意	不同意	不确定	同意	强烈同意
1.我认同这一说法：“我自己是自身健康的第一负责人。”
1.我认同这一说法：“我自己是自身健康的第一负责人。”
2.我主动定期体检。
2.我主动定期体检。
3.我能很自在地和医护人员讨论我的健康问题。
3.我能很自在地和医护人员讨论我的健康问题。
4.我会告诉医护人员我对他们所提供的健康服务的看法，特别是服务或支持对我不起作用时。
4.我会告诉医护人员我对他们所提供的健康服务的看法，特别是服务或支持对我不起作用时。
5.我保持健康饮食是自然而然的，几乎不需要刻意去想。
5.我保持健康饮食是自然而然的，几乎不需要刻意去想。
6.我会持续学习可以保持和改善我健康的知识。
6.我会持续学习可以保持和改善我健康的知识。
7.我不断改善不良生活方式，以保持自己的健康。
7.我不断改善不良生活方式，以保持自己的健康。
8.我觉得对自己的健康有掌控感。
8.我觉得对自己的健康有掌控感。
9.我会为我的健康目标制定具体行动计划（如每周运动几次、每天吃什么）。
9.我会为我的健康目标制定具体行动计划（如每周运动几次、每天吃什么）。
10.我无法说出为什么健康行为对我很重要。
10.我无法说出为什么健康行为对我很重要。
11.我会有意识地关注自己的健康行为是否带来预期的效果。
11.我会有意识地关注自己的健康行为是否带来预期的效果。
12.如果能通过努力改善健康状况，我会很有成就感。
12.如果能通过努力改善健康状况，我会很有成就感。