NERD-GerdQ 量表

尊敬的患者：
       您好，为了更全面地了解您的症状及困扰，以便提供更具针对性的治疗方案，在此占用您宝贵的几分钟时间，烦请您根据自身实际情况完成以下问卷，衷心感谢您的支持与配合。
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
*
4.
您的手机号码：
*
5.
您的住址（到街道即可）：
*
6.
您感到烧心和/或反流等不适症状有多久了？
≤1月
1月-3月
3月-6月
6月-1年
≥1年
*
7.
在过去的1周内，您胸骨后出现烧灼感（烧心）的天数？
0天
1天
2-3天
4-7天
*
8.
在过去的1周内，您感觉到有胃内容物（液体或食物）上返至您的喉咙或口腔（反流）的天数？
0天
1天
2-3天
4-7天
*
9.
在过去的1周内，您感到上腹部中央疼痛的天数？
0天
1天
2-3天
4-7天
*
10.
在过去的1周内，您感到恶心的天数？
0天
1天
2-3天
4-7天
*
11.
在过去的1周内，您因烧心和/或反流影响到您夜间睡眠的天数？
0天
1天
2-3天
4-7天
*
12.
在过去的1周内，您服用药物来缓解烧心和/或反流的天数？
0天
1天
2-3天
4-7天
13.
备注（非必填）：
问卷星提供技术支持
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